田 萍 杨 荣 李星梅

    830011 乌鲁木齐市 新疆医科大学第五附属医院心内科

    六西格玛管理在护理不良事件中的应用

    田萍杨荣李星梅

    830011乌鲁木齐市新疆医科大学第五附属医院心内科

    摘要目的：探讨六西格玛(6δ)管理在压疮、跌倒或坠床等护理不良事件中的应用效果。方法：将我科2013年1～12月采用常规方法进行压疮、跌倒或坠床等护理不良事件管理作为对照组，将2014年1～12月实施六西格玛方法管理作为干预组。比较护理不良事件的发生率。结果：干预组护理不良事件发生率低于对照组(P0.05)，具有可比性。

    1.2方法对照组采用护理不良事件上报、讨论并制定整改措施的管理策略。干预组在对照组基础上采用六西格玛管理，即通过六西格玛DMAIC5步法(定义、测量、分析、改进和控制)[3]对护理过程及护理不良事件发生过程中存在的安全隐患进行识别，分析导致不良事件产生的关键因素，找出解决方案，并制定出相应控制计划。

    1.2.1定义阶段成立护理不良事件管理小组，确定小组成员角色与责任；确定护理不良事件是护理安全的关键点；将护理不良事件定义为包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[4]。

    1.2.2测量阶段经研究小组讨论，对护理不良事件界定，根据同期我科的1257例次患者发生不良事件例数，计算不良事件发生率。

    1.2.3分析阶段绘制鱼骨图。研究小组召集护理不良事件管理小组成员，通过头脑风暴法，将跌倒坠床等护理不良事件发生的环节及原因绘制鱼骨图，见图1。

    图1 护理不良事件原因分析鱼骨图

    1.2.4改进阶段针对分析阶段显示的主要原因 ......