郑 琪 陈明华

    351100 福州市 福建省福州总医院九五临床部骨一区

    全膝关节置换术后早期功能锻炼的镇痛护理干预进展

    郑琪陈明华

    351100福州市福建省福州总医院九五临床部骨一区

    终末期膝关节疾病严重影响患者的生活质量，通过人工全膝关节置换术(TKA)治疗膝关节终末期疾病已是国际通用的方法之一。术后膝关节功能不仅与手术本身的质量相关，还取决于术后早期功能锻炼。术后疼痛让很多患者功能训练的依从性下降，如何给予镇痛干预已成为TKA术后早期功能锻炼的焦点。本文对全膝关节置换术后产生的原因以及国内外相关镇痛的方式进行总结，为骨科医护人员指导患者进行早期功能锻炼提供参考依据，现综述如下。

    1TKA术后功能锻炼时疼痛的原因

    1.1基础病理生理改变膝关节疾病终末期多伴随着长期剧烈的膝关节疼痛。这种慢性疼痛常除了炎症和创伤外，还与交感神经紊乱引起的局部疼痛综合征，以及外周伤害感受器的痛觉敏化作用有关。同时持续的疼痛还可能导致神经病理性改变和中枢敏化作用[1]，这些改变不仅是膝关节慢性疾病的产生机制，也可能与TKA术后功能锻炼的顽固性疼痛相关。

    1.2手术创伤和炎症TKA不仅切口大，术中软组织剥离暴露较多，同时需要对股骨骺端及胫骨平台进行手术修整，还要植入与骨质具有一定压力的人工假体，是骨科创伤较大的一类手术。手术创伤后的炎症反应能够激活三磷酸腺苷，5-羟色胺、缓激肽等炎性物质，最终改变感觉神经的代谢和兴奋性引发剧烈疼痛，这是TKA术后疼痛的最基本因素。

    1.3术中止血带的不正确使用止血带是TKA手术中常用的辅助设备，它对减少失血，确保手术视野清晰有益，但是术中使用止血带也可能与术后膝部疼痛相关。如放松止血带后会导致氧自由基释放引发血管内皮的缺血再灌注损伤，诱发多种炎症介质的释放，加重下肢术后的疼痛[2]，压力过大、时间过长的止血带还会引起皮肤、肌肉、神经的挤压性损伤，这些损伤与患肢远端瘀血缺氧水肿改变可能是术后早期锻炼时产生膝关节疼痛的原因之一。

    1.4骨髓腔的压力变化TKA术中常需要将人工胫骨柄插入胫骨骨髓腔内。为了安置牢固，通常胫骨柄与骨髓腔需要较高的压力，这会引起骨膜张力升高。在功能锻炼时，这种张力会加大，导致疼痛加剧。一般这种疼痛会在术后2～3个月内逐渐减退。

    1.5术后功能锻炼在超前镇痛和静脉自控镇痛(PCIA)模式下，很多全膝关节术后的患者在静息状态下疼痛评分较低，而在自主和被动运动条件下，疼痛症状明显。对于术后早期切口愈合及创伤修复未完成的患者 ......