王 飞

    双牌核对加反问姓名法在门诊输液安全管理中的应用

    王飞

    221000徐州市江苏省徐州市中医院急诊科

    摘要目的：探讨双牌核对加反问姓名法在门诊输液室安全管理中的应用效果。方法：选择2015年1～6月我院门诊室收治的接受静脉输液治疗的患者156例(输液瓶次580次)作为对照组，进行常规输液护理；2015年7～12月患者162例(输液瓶次575次)作为观察组，开展双牌核对加反问姓名法管理。比较两组应用效果。结果：观察组患者静脉输液差错率低于对照组，差异具有统计学意义(P0.05),具有可比性。

    1.2方法对照组进行常规输液管理，观察组开展双牌核对加反问姓名法管理，主要包括以下几个方面：(1)现状调查。详细记录自医师提出治疗意见至患者输液结束全部过程，发现每一瓶次存在1个环节错误就计算为差错1次，分析是否属于输错药物。(2)要因分析。从人(护士、患者)、物(药物、器械)、法(方法、方式)、环(环节、过程)4个方面，分析可能导致发生静脉输液错误的相关因素，并予以要因论证，最后确定出2个主要要素。其一为人员因素，主要内容为新护士较多，经验不足；没有和医师进行有效沟通，部分医师医嘱书写不清且没有仔细查对；存在执行单变化的情况但没有予以核对；护士人手不足；患者私自外出且未告知护士。其二为其他因素，含输液设备摆放位置不对；未对患者进行宣教、宣教方式和内容不对；没有及时修改输液执行单等 ......