范桂云 董梅花 张 娟

    应用根本原因分析法提高内科病房护士交接班质量的研究

    范桂云董梅花张娟

    目的：探讨应用根本原因分析法(RCA)提高护士交接班质量的效果。方法：应用RCA对2014年1～6月护士交接班过程中发生交接班缺陷的57例次患者的情况进行原因分析，归纳近端原因，找出根本原因，制定整改措施。完善护士交接班流程、规范病房药品管理并贯彻执行。结果：实施RCA后，交接班缺陷发生率低于实施前(P1 资料与方法

    1.1临床资料我院内科病房共有3个病区，定编床位140张，实际开放床位140张，2014年1～6月收治病人1672例，男847例，女825例；年龄16～94岁，平均(67.67±14.40)岁；发生交接班缺陷57例次，其中，静脉输液脱出5例次，输液部位液体外渗8例次，静脉炎15例次，漏交接药物13例次，病情交接不清或未交接12例次，病人跌倒未交接2例次，转科交接单未签名2例次。57例次交接班缺陷发生在不同时段的交接班情况，见表1。

    表1 57例次交接班缺陷在不同时段交接班的分布情况(例次)

    1.2方法

    1.2.1组建RCA小组内科病房成立RCA小组，小组成员由科护士长1名，病区护士长3名，责任组长3名组成，科护士长任组长，其中副主任护师3名，主管护师2名，护师2名，各成员均接受过RCA培训、考核合格，具有独立调查能力，优秀分析技巧、态度客观。收集资料是小组成员在交接班缺陷上报后24 h内到科室与事件相关的工作人员访谈，了解病人的信息、病情变化、交接班内容、交接班程序、交接班制度遵循情况，对事件发生时间、地点、方法、流程、发生经过等进行详细书面记录，尽量还原每次交接班缺陷的起始经过及具体细节。

    1.2.2归纳近端原因RCA小组成员首先对57例次交接班缺陷事件统计归类，根据填写的交接班缺陷内容，与相关人员沟通及查阅资料信息，运用“鱼骨图”从人为因素、环境因素、制度流程因素等方面，分析在交接班各环节上出现的缺陷，并列出相关因素，见图1。(1)晨 交 班发 生护理缺陷 39 例 次。主要原因有：交班时间紧，准备不充分，交班条理不清 ......