况茗露 陈坤荣 何晓平 王安琴

    根本原因分析法在基层医院护理不良事件管理中的应用

    况茗露陈坤荣何晓平王安琴

    目的：探讨基层医院护理不良事件管理的效果。方法：采用回顾性调查分析方法，对护理不良事件管理进行综合干预，比较2015年度与2014年度护理不良事件主动上报率、分布及严重差错发生率、引起的经济赔偿和护理投诉等。结果：采取综合干预措施后，2015年护理不良事件主动上报数明显增加，护理不良事件分布严重差错发生率下降，由护理不良事件引起的护理投诉减少，差异有统计学意义(P1 资料与方法

    1.1一般资料我院是一所县级二级甲等妇幼保健医院，开放床位151张，共有7个病区，在岗护理人员102名。2014年1～12月住院患者7768例，其中发生护理不良事件122例，主要包括不良治疗46例，医嘱处理错误30例，沟通不良或投诉12例，标本采集错误或送检不及时8例，器械事件4例，意外事件9例，漏记或多记帐7例，其他事件6例。

    1.2方法采用回顾性调查分析的方法，对2014年发生的护理不良事件进行分析，其原因包括查对不到位、护士责任意识和安全意识差、违规操作等；各科按要求将护理不良事件上报护理部后，护理部收集护理不良事件进行汇总，分析原因多归咎于护理人员个人行为错误，未进行系统性分析，也未对改进做评价和监督。于2015年对护理不良事件进行综合干预，方法如下:

    1.2.1成立护理不良事件管理小组由分管院长和护理部主任及各科的护理管理人员组成，在分管院长、护理部主任及护理质量与安全管理委员会领导下开展工作，职责为负责对科室上交的护理不良事件、事故发生经过的资料进行组织调查、讨论分析，对其严重程度进行定性、提出处理意见及整改措施。

    1.2.2采取主动、保密和非惩罚性报告原则护理部鼓励护理人员主动、自愿报告不良事件，包括本人或本科室的，也可报告其他人或其他科室的，对主动报告的科室和个人的有关信息，护理部将严格保密并给予一定的经济奖励，达到由被动报告到主动报告理念的转变，实现“错误”经验信息资源共享 ......