李立伟 刘文球 董 荔

    运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策

    李立伟刘文球董荔

    目的：运用鱼骨图分析非计划性拔管的原因及对策，降低非计划性拔管的发生率。方法：分析某三级甲等综合医院2014年1～12月25例非计划性拔管事件的原因，绘制鱼骨图。结果：鱼骨图分析显示非计划性拔管的原因有人、物、法、环4个方面，降低非计划性拔管发生率的对策有改进管理、强化培训、重视宣教。结论：运用鱼骨图可以找到非计划性拔管的根本原因，制定有效措施。

    鱼骨图；非计划性拔管；原因；对策

    Analysis of unplanned extubation reasons and countermeasures with fishbone diagram

    鱼骨图又称“特性要因图”，它以系统的方式进行图解，有助于发现根本原因[1]，因其图形像鱼骨，故称为“鱼骨图”。非计划性拔管(UEE)是指未经医护人员同意，患者将插管自行拔出或人为因素(医护人员操作不当等)而导致意外完全(半)脱出或出现并发症等原因造成的插管未按照计划留置需提前拔出[2]，是医院内发生率较高的护理不良事件[3]。为了降低非计划性拔管的发生率，本研究利用鱼骨图深入分析了某三级甲等综合医院非计划性拔管事件的原因，并制定了相应对策，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1一般资料2014年1～12月该院发生25例非计划性拔管事件，其中男14例，女11例。年龄27～72岁，平均(43.55±18.25)岁。按导管类型划分：胃管7例(28%)，深静脉置管和外科引流管各6例(24%)，气管导管和尿管各3例(12%)。有效约束9例(36%)，未约束或未有效约束16例(64%)。未使用有效镇静18例(72%)，使用持续或临时镇静7例(28%)。烦躁或神志不清的17例(68%)，其余为神志清楚。所在科室神经外科最多7例，其次ICU、泌尿科、创伤科、普外科各3例。

    1.2方法采用鱼骨图法对25例非计划性拔管事件进行分析。具体步骤如下：

    1.2.1分析前准备成立分析小组。确定非计划性拔管原因及对策为研究问题 ......