张 丽 赵猛超 侯 佳 赵明娟

    科室建立三级质控在护理文件书写质量中的应用

    张丽赵猛超侯佳赵明娟

    目的：探讨科室建立并实施三级质量控制在护理文件书写质量中的应用效果。方法：随机抽取2014年1～12月出院的1095份病例作为对照组，随机抽取2015年1～12月出院的1095份病历作为观察组。对照组由负责护理文件质控小组进行质量控制，各尽其责；观察组除上述方法外，建立并实行了三级质量控制，细化了质控流程，加强环节和终末质量控制。比较两组检查结果。结果：观察组护理文件书写质量高于对照组(P1 资料与方法

    1.1一般资料随机抽取2014年1～12月出院病历1095份作为对照组，以2015年1～12月出院病历1095份作为观察组。两组病历在病种、病情、住院时间、记录内容、书写人员、检查人员和检查标准上差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

    1.2方法按照卫计委《河北省病历书写规范》《河北省儿童医院护理质量考核标准》，结合我院护理文件书写要求进行病历检查，检查内容包括体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、护理记录单、手术交接记录单。对照组由科室护理文件质控小组进行质量控制，各尽其责；观察组除上述方法外，建立并实行了三级质量控制，细化了质控流程，加强环节和终末质量控制。比较两组检查结果。

    1.3评价标准每份病历按分数划分等级，满分为100分，其中长期医嘱单10分，体温单40分，临时医嘱执行单25分，护理记录单25分。总分95分以上为优秀，90～94分为合格，90分以下为不合格。

    1.4统计学处理采用PEMS 3.2统计学软件，计数资料采用χ2检验，等级资料采用Wilcoxon秩和检验。检验水准α=0.05。

    2 结 果

    2.1两组护理文件书写合格情况比较(表1)

    表1 两组护理文件书写合格情况比较(份)

    2.2两组各项护理文件书写缺陷情况比较(表2) ......