许雪媛 唐丽华

    RCA分析法在住院患者自杀事件中的运用

    许雪媛唐丽华

    目的：探讨住院患者自杀原因及预防、干预措施。方法：通过对某医院2014年1月～2015年12月6例住院患者自杀事件进行调查，采用RCA分析法，对患者自杀事件中上报资料和病历资料进行分析，运用鱼骨图分析患者自杀的近端原因与根本原因并制定措施。结果：对自杀风险评估不充分、新闻媒体对医疗机构纠纷处理的负面报道及引起患者的负面情绪、心理健康教育不深入是导致患者自杀的根本原因。结论：医院完善相关管理制度 ，建立自杀高危患者的心理评估体系，媒体正确引导等相关措施防范住院患者自杀的发生，从而确保护理安全。

    自杀;根本原因分析;风险评估;护理安全

    10.3969/j.issn.1672-9676.2016.15.053

    根本原因分析(RCA)是回溯性医疗不良事件一种有效的分析工具，该方法的分析重点在整个系统及过程的改善方面，而非个人执行的检讨上，是提升患者安全的重要方法之一。RCA得到了国际医疗界的广泛认同，同时也引起国内医疗界的广泛重视[1]。住院患者发生自杀，既造成了不良社会影响，同时给患者、家属及医务人员的心理带来严重的不良刺激和负面影响。本文针对某医院2014年1月～2015年12月发生的6例患者自杀事件，运用RCA分析法调查住院患者自杀情况，进行总结分析，制定预防及改进措施，以减少至避免类似不良事件的发生。

    1 资料与方法

    1.1临床资料本组患者6例，其中男4例，女2例。年龄58～83岁，平均70.5岁。均已婚。慢性病3例，肿瘤晚期3例。结局：自杀死亡4例，自杀未遂2例。自杀方式：坠楼。4例，割腕2例。自杀时间段18∶00～5∶00。

    1.2方法

    1.2.1RCA前准备成立RCA小组 ......