朱红霞 许阳琼

    儿科护理不良事件相关因素调查分析

    朱红霞 许阳琼

    目的:分析儿科护理不良事件发生的原因及特点提出预防措施，促进护理安全。方法:对儿科85例护理不良事件进行回顾性分析，对发生护理不良事件的分类、人员工作年限、职称结构、发生时间、发生科室和损伤结局进行分析。结果:85例护理不良事件中发生率在前3位的是给药错误、违反操作规程、转抄与执行医嘱错误，职称低、工作年限短及白天、工作量大的时间段更易发生护理不良事件。结论:对护理不良事件的分析和管理作为护理安全管理的资源，并从根本原因对不良事件进行分析，完善系统、改进流程，减少护理不良事件的发生，提高临床护理安全系数，保障患者安全目标。

    不良事件;原因分析;安全管理

    患者安全是一个严肃的全球公共卫生问题，近年来，各国越来越清楚地认识到增进患者安全的重要性。WHO 2004年发起的“世界患者安全联盟”行动所提出的患者安全目标很多就来自于对不良事件的报告和分析[1]。护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件[2]。国内护理学专家指出，患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸、窒息、烫伤以及其他与患者安全相关的非正常的护理意外事件均属护理不良事件[3]。发生护理不良事件不仅增加患者痛苦，导致其暂时或永久性的功能障碍，延长住院时间，增加医疗费用，而且也会影响护患之间的信任关系[4]。本文通过对85例护理不良事件进行了回顾性分析，对护理不良事件发生的原因及特点进行分析，寻找系统中的薄弱环节，不断完善系统结构和流程再造，从而探讨有效预防和减少护理不良事件的发生，为患者安全目标管理提供有效措施。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料选择我院2010年1月～2013年12月儿科通过院内非惩罚性自愿上报的护理不良事件共85例。

    1.2 研究方法采用回顾性研究的方法对85例护理不良事件进行分析。护理不良事件对患者损伤的分级标准，采用香港医管局关于“不良事件管理办法”中不良事件分级标准，0级:事件在执行前被制止;Ⅰ级:事件发生并已执行，但未造成伤害;Ⅱ级:轻微伤害，生命体征无改变，需进行临床观察及轻微处理;Ⅲ级:中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理;Ⅳ级:重度伤害 ......