万丽贤

    失效模式与效应分析法在防范护理差错事故中的应用

    万丽贤

    目的：探讨失效模式与效应分析法(FMEA)对护理差错事故防范的效果。方法：对2012年1月～2015年4月我院全院的护理差错事故进行汇总分析，其中2012年1月～2013年8月期间发生的护理差错事故为对照组(未实施FMEA管理)，2013年9月～2015年4月期间发生的护理差错事故为研究组(实施FMEA管理)，观察FMEA管理对护理差错事故防范的效果。结果：研究组护理差错事故的发生率低于对照组(P1 资料与方法

    1.1 一般资料 对2012年1月～2015年4月期间我院发生的护理差错事故进行汇总分析，将2012年1月～2013年8月发生的护理差错事故为对照组(未实施FMEA管理)，2013年9月～2015年4月发生的护理差错事故为研究组(实施FMEA管理)，对两组护理差错事故的发生率、类别和原因进行汇总分析。实施FMEA管理期间成立FMEA团队，共有12名成员，团队负责人由护理部主任出任，其中主任护师3名，副主任护师4名，主管护师5名。小组成员均为本科以上学历，并接受FMEA系统培训。

    1.2 FMEA管理方法 根据FMEA管理理论[5]，我们采用定立主题、组成团队、画出流程、执行分析、计算危机值(RPN)值、评估结果、制定改善计划的步骤进行护理管理，具体方法为：(1)选择静脉输液流程来进行失效模式分析。(2)聚合团队的所有力量将静脉输液流程的所有步骤以流程图的方式列出来：患者取药、护士核对药物、抄写输液卡、配药班护士配药、主班核对药物、注射班护士进行静脉穿刺、拔针。这一过程中所列出的步骤需要团队所有成员达成共识。(3)列出流程中的每个步骤的可能失效模式，并找出可能的原因。(4)计算每个步骤的RPN，包括发生可能性、被发现的可能性和严重性3个维度，RPN值等于3个维度的分值相乘 ......