周维维 尹 芳 吕 琳 刘 豆

    护理不良事件分析模型的研究现状

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    任何事件的发生总是由错综复杂的原因造成的，有效的避免不良事件发生的方法是正确的认识事件的根本，识别导致其发生的原因。各国医疗安全不良事件频发，已引起全世界的广泛关注，但就如何有效的避免、最大限度地降低不良事件的发生一直是世界各国医疗行业共同努力的目标。护理不良事件为医疗安全不良事件中最重要的部分,不少学者认为事件的原因分析在减少和预防不良事件中的重要性，如何正确分析护理不良事件发生的原因就成为解决问题的关键，使用正确方法认识其问题所在，分析其发生的原因，有效避免以后再次发生。本文就护理不良事件的分析模型进行综述，为以后开展护理不良事件的研究提供借鉴。

    1 护理不良事件的原因分析模型

    国内目前对于护理不良事件的定义也尚未界定，采用的护理不良事件定义为在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的任何可能影响患者诊疗结果，增加患者痛苦和负担，延长治疗时间并可能引发医疗纠纷或医疗事故的事件[1]。国内外护理不良事件分析模型主要为以下几类。

    1.1 破窗理论 破窗理论又名“破窗效应”，是一种社会心理学效应，也是一种犯罪心理学理论，指一扇玻璃被打破，如果没有及时修复将会使更多的窗户被打破，甚至整栋楼被拆毁。引申义指关于环境对人们心理产生巨大的暗示性和诱导性影响的一种认识。此理论由美国政治学家威尔逊和犯罪学家凯琳根据心理学家詹巴斗的“偷车实验”提出来的[2]，最早应用于90年代。我们可以理解为破窗现象就像一件坏事没有得到及时制止，就会导致更多的坏事发生。国外，Harcourt[3]将“破窗理论”运用于犯罪心理，在降低纽约市的刑事犯罪率上取得了很好效果。同时Magdalena[4]再次研究验证了“破窗理论”对于纽约市犯罪率具有重要影响，能充分提高警察的办案效率。21世纪之后，“破窗理论”渗透到社会学，就社会公共秩序交往对象的复杂性、活动范围的广泛性、活动方式的多样性等特点，决定了社会工作人员在维护社会公共秩序工作上的艰难，而把“破窗理论”运用到此领域能发现公共秩序中的漏洞，及时修补，避免重大事件的发生。在日本，管理者从“破窗效应”中领会出一种“红牌作战”的辅助企业管理方法，其最终三大目标是提高企业现场环境、效率和产品质量[5]。企业的管理直接执行者是管理人员，从生物学角度来讲，人是带有复杂情感的高级动物，不可避免会受到周围事物的影响而降低其工作效率，有部分日本学者认为，作为管理者就应该先做人 ......