万 乐 张 颖 张丹羽

    表格式皮肤护理记录单的临床应用

    万 乐 张 颖 张丹羽

    目的： 探讨表格式皮肤护理记录单在临床中的应用效果。方法： 随机在相关科室选取120例皮肤阳性体征患者，将其随机等分为表格式皮肤护理记录单组与传统皮肤护理记录单组，分别运用表格式皮肤护理记录单与传统皮肤护理记录单对患者皮肤护理情况进行记录，比较两种方法在护理记录书写时间、表格满意度等方面的差异。结果：表格式皮肤护理记录单组在记录单书写平均耗时上短于传统皮肤护理记录单组(P1 表格式皮肤护理记录单设计

    依据卫生部《护理文件书写规范》，结合美国国家压疮协会压疮评估准则的压疮分级标准、压疮的诊疗规范[4]、“中国压疮指导意见”等内容，将一般护理记录单与重症护理记录单结合，我院自行设计了表格式皮肤护理记录单，该套表格共分两个部分。其中表1用于持续对压疮创面进行描述，并记录护理人员换药时敷料的选择及应用，可展现压疮的动态变化过程，明确体现护理措施的有效性。内容包括压疮的级别、部位、大小、疮面情况、分泌物、周边皮肤浸润、清洗压疮溶液名称及处理方式。表格内容见表1。表2用于记录护理人员对患者皮肤的观察、阳性体征的描述，所采取的相应护理措施及采取措施的频次，有助于规范护理工作质量。内容包括基础护理、体位/活动、减压工具、敷料、医嘱用药及皮肤护理措施、创面处理规范、相应级别皮肤护理措施。见表2。

    表1 表格式皮肤护理记录单

    表2 表格式皮肤护理记录单

    表格式皮肤护理记录单与传统文书式护理记录单相比，主要不同在于：(1)将皮肤压疮创面情况的描述和护理人员所采取的护理措施尽量采用表格和勾选的方式进行记录。(2)通过同一表格连续记录压疮的动态变化过程。(3)将压疮分级标准及对应护理措施以表格形式附于皮肤护理记录单的一侧或底部，便于护理人员参考，澄清压疮的定义和分期可以确保其诊断、预防及治疗顺利进行[5]。其中压疮分级标准参考了NPUAP于1989年制定并于2007年更新的标准术语来描述压疮的定义和分期 ......