朱 琼 鲁小小 胡 柳

    根本原因分析法在经口气管插管患者非计划性拔管中的应用

    朱 琼 鲁小小 胡 柳

    目的:分析成人患者经口气管插管非计划性拔管的原因, 探讨减少非计划性拔管的预防及改进措施。 方法: 回顾性分析我科ICU 2015年5月～2016年12月共发生的9例经口气管插管非计划性拔管不良事件上报资料,运用根本原因分析法(RCA)找出9例经口气管插管非计划性拔管的重要原因并提出相应的预防措施。 结果:经口气管插管患者非计划性拔管的重要原因包括患者谵妄不配合或兼有故意拔管倾向；护士对患者约束不当；医护间缺乏沟通、镇静目标不明确，患者风险宣教无效；未及时评估拔管时机；护士不在患者身边；护士自身疲劳；护士未做到动态评估患者病情。 结论: 应用RCA方法回顾性分析非计划性拔管者的不良事件上报资料，找出非计划性拔管发生的根本原因，针对根本原因采取预防和改进措施并加以实施，力求在今后的工作中避免或减少不良事件发生，或可为重症护理管理者在工作中提供一些参考。

    经口气管插管;非计划性拔管;根本原因分析

    10.3969/j.issn.1672-9676.2017.20.015

    根本原因分析法 (RCA)是指针对严重伤害事件，经由回溯性调查 ，广泛收集各种主客观科学证据，区分出近端与远端原因，了解造成失误的过程和原因，并进行系统性检讨，研拟改善策略以减少失误的发生。成人经口气管插管术是ICU中危重患者抢救的重要手段。非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指未经医务人员同意患者自行将气管插管拔出或者其他原因造成气管插管脱落，也包括医务人员操作不当所致拔管[1]。UEX发生时可导致患者气道黏膜损伤，再次插管困难而危及生命；也可导致吸入性肺炎发生,甚至还可能导致患者住院时间延长，医疗费用增加，造成医疗纠纷。针对我科ICU发生的气管插管UEX不良事件上报资料进行根本原因分析,找出发生的主要原因,提出预防及改进措施，减少UEX的发生，现报道如下。

    1 资料与方法

    1.1 临床资料 2015年6月～2016年12月,我科室共发生经口气管插管UEX 9例 ......