张嫒 张琴 蒲晓芳

    给药错误是指医生医嘱与药物送达病人的过程之间发生偏差[1]。美国国家用药差错报告和预防协调委员会将给药错误按患者机体受损害程度分为9级(A～I)[2]。Ghaleb等[3]在伦敦的五家儿科医院采用观察性研究调查的结果为19.1%；Suzan Ozkan等[4]在土耳其的一个儿科病房采用无伪装观测方法及临界事件技术调查的结果为36.5%(855/2344)；龙艳芳等[5]对我国28个省、自治区、直辖市的288家医院的护理不良事件资料进行调查分析，其中给药错误占护理不良事件的20.5%；调查我院在2017年护理不良事件上报的情况，其中给药错误占护理不良事件的15.1%。

    地高辛是中效强心苷类药物，对心脏的作用表现为正性肌力作用、兴奋迷走神经、抑制心脏传导，用于各种急性和慢性小儿心力衰竭[6]、室上性心动过速[7]、心房颤动和扑动等。地高辛因治疗窗窄、排泄缓慢易于积蓄而中毒。回顾我院2007—2017年电子病历，院外因服药剂量过大、误服地高辛中毒入院患者有20例，主要表现为恶心、呕吐、窦性心动过缓、室性早搏等，严重者并发心源性休克、Ⅲ度房室传导阻滞甚至死亡。目前地高辛制剂有片剂、口服溶液及注射液三种[8]，给药途径有口服及静脉注射两种，通常口服给药。地高辛治疗剂量与中毒剂量接近，且儿童对其耐受性不稳定，使用不当极易发生严重后果甚至危及生命。药物分零不精确、给药方法不当、服药不及时等均会导致地高辛口服给药错误发生，严重威胁患儿身体健康及生命安全。我科于2018年开展了以“降低地高辛口服给药错误发生率”为主题的品管圈活动，成效显著。

    1 对象与方法

    1.1 研究对象

    选择我院心血管内科病房口服地高辛患儿为研究对象，将2018年5—7月的34例患儿作为改善前组(共观察124次)，男16 例，女 18例；年龄 2个月29 d～14岁7个月，平均2.23±2.93岁；2018年8—9月40例患儿作为改善后组(共观察346次)，男18 例，女22例；年龄1个月23 d～14岁3个月，平均2.26±2.83岁。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。纳入条件：心血管内科病房口服地高辛患儿。排除条件：住院期间请假外出的地高辛口服者；因病情或治疗需要提前或延迟服药者。本研究经伦理委员会审核批准。

    1.2 活动方法

    1.2.1 成立品管圈小组 根据医院质量控制标准，成立QCC小组。小组共由10名成员组成，包括圈长1名，辅导员1名，圈秘1名 ......