蒋玉芬 张朝梅 吴智水 冯科曙

    中毒性表皮坏死松解症(TEN) 常由患者对药物的不良反应引起，是重症大疱性药疹的一种，其特点是发病急，皮疹首发于面、颈、胸部，为深红色斑点，并快速融合成片状而发展至全身，累及部位面积常>30%总体表面积。红斑表面常有大小不等的松弛性水疱或大片表皮松解、剥脱，并形成糜烂面，致黏膜受累坏死[1]。是一种紧迫的、严重的免疫反应,主要是由药物治疗引发，发病率0.4～0.5/106，感染是常见的触发因素[2]，同时也是死亡的主要因素，致死率高达25%～35%[3]。改善临床转归最佳证据显示是临床支持性护理[2]。脑脊液漏是腰椎术后最为常见的并发症，发生率为2.31%～9.37%[4]。2020 年6 月，我科收治了1例腰椎爆裂性骨折伴脊髓损伤患者术后出现抗生素美洛西林舒巴坦钠迟发过敏反应，皮肤相继出现皮炎、中毒性表皮坏死松解症、高热、肝功能受损、切口脑脊液漏。皮肤科、临床药学室、营养科多学科会诊，借鉴大面积烧伤患者皮肤护理措施、预防中枢感染同时做好营养支持、维持水电解质平衡及心理疏导，患者皮损修复、伤口愈合出院。现报告如下。

    1 病例介绍

    患者男，62 岁，因“车祸致伤腰背部、腰部疼痛，双下肢不能活动”急诊入院。急诊CT 示L1、L2椎体急性压缩性骨折，伴L1椎管狭窄。MRI 示T12-L1水平脊髓损伤。诊断“腰椎骨折、截瘫” 。患者既往有高血压病史，口服药物控制。无药物、食物过敏史。专科检查：脊柱外观正常，生理弯曲存在，L1棘突处有压痛，伴腰部活动受限。平腹股沟平面以下活动丧失，感觉麻木，双下肢肌力0 级，生理反射消失，巴氏征(+)，肛门括约肌松弛。患者入院后遵医嘱给予监测生命体征，甘露醇、地塞米松、美洛西林钠舒巴坦钠等脱水、预防感染治疗同时完善术前检查。入院第7 天患者躯体出现散在的红疹，无瘙痒感。指导多饮水，做好皮肤清洁卫生，未做进一步处理。入院第9 天全麻下行腰椎后路内固定+椎间融合+椎管减压术，脊髓和神经根粘连松解术。术后予输血、输白蛋白、抗感染、止痛、保肝、激素补液等对症支持治疗。入院第11天(术后第2 天)出现体温升高达38.3 ℃，全身多发性红疹伴有瘙痒。皮肤科会诊：过敏性皮炎，予停用美洛西林钠舒巴坦钠，地塞米松10 mg 每天静脉注射1 次，氯雷他定片10 mg 每天1 次口服，卤米松15 g 每天2 次外用，炉甘石洗剂200 ml 每天2次外涂 ......