孔丽惠 朱惠璇 何杏芳

    护理文书是医疗病历的重要组成部分,是护理人员对住院患者病情发展和变化的记载，展现患者治疗及护理的全过程[1-2]。2018 年10 月1 日起，《医疗纠纷预防和处理条例》明确规定患者有权查阅、复印包括护理文书在内的全部资料。因此,护理文书书写质量越来越受到各级医疗管理部门的重视[3]。随着科技的不断发展，电子护理文书系统已经广泛应用于临床,在电子护理文书的质控过程中，常发现记录时间不正确、记录缺乏完整性、计量错误、漏项缺项等质量问题，环节质量的实时监控以及三级质控体系管理是电子护理文书质量控制的重要环节，是保证终末病历质量的前提[4-5]。临床上常用的文书质控方法为护理文书环节质控本[6]，质控本的使用过程中经常出现漏登记、增加临床护士的工作量、没有及时修改错误文书等问题，增加出院质控环节的压力。我院从2019 年12 月开始全面开展三级质控联合批注式电子护理文书质控方案，通过改进质控模式，细化流程，大大提高了终末病历质量。

    1 资料与方法

    1.1 病历选择

    选取2019 年11—12 月我院口腔颌面外科出院护理病历共126 本，其中2019 年11 月出院病历67本为对照组，2019 年12 月出院病历59 本为观察组。纳入条件：住院天数≥7 d 的住院病历；在我院行手术的住院病历。排除条件：非计划二次手术及以上的病历；危重症患者的病历；患有严重基础病的病历。对照组平均住院时间14.39±6.76 d；平均护理文书页数7.27±7.22 页。观察组平均住院时间13.15±5.26 d；平均护理文书页数5.83±5.20 页 ......