张伟琴 李琦 黄晓琼 徐玲 赵彬彬 苏虹虹 孔悦

    危重症患者常存在意识以及吞咽功能障碍、急性应激反应、激素分泌及内脏功能失衡等代谢紊乱，易出现营养不良，有研究表明，危重症患者营养不良的发生率达30%～50%[1-2]。因此，营养支持治疗对重症患者至关重要。肠内营养是危重症患者营养支持的首选方法[2]，其应用有利于保证胃肠黏膜结构和功能完整[3]，满足机体正常的营养和能量的需求，但在肠内营养过程中，患者易出现喂养不耐受(feeding intolerance, FI)，有研究[4]显示危重症患者FI的发生率为30.5%～67.5%，FI易导致患者营养摄取不足、营养达标率低、住院时间延长、机械通气时间延长及病死率增加，影响预后。但目前国际上暂无预防和治疗FI的统一标准，因此，本文就FI的定义、评估、预防和治疗措施进行综述，旨在为临床上减少危重症患者肠内营养喂养不耐受的发生提供参考依据。

    1 喂养不耐受的定义

    目前肠内营养喂养不耐受的定义尚无统一标准，国内外研究普遍应用的是2012年欧洲危重病医学会(ESICM)提出的定义[4]：①经过72 h的肠内营养喂养，不能完成患者的能量需求目标[20 kcal/(kg·d)]；②或肠内营养后出现胃肠道不良反应症状，如呕吐/反流、腹泻、腹胀、误吸和胃残余量(gastric residual volume, GRV)≥500 ml/24 h；③或因临床原因需停止肠内营养。符合以上3项中的一项或多项则诊断为FI。其他文献大致基于患者每日能量需求目标、胃肠道症状和胃残余量三方面对FI进行定义，但各研究人员在胃残余量临界值的选择上有很大差异，GRV的测量时间间隔也无统一标准，加拿大临床实践指南[5]推荐每隔4 h或8 h对胃残余量进行测量，欧洲危重病医学会[6]提出每隔6 h测量1次胃残余量，而我国临床实践指南[7]推荐开始肠内营养的第1个48 h内每隔4 h测量1次GRV,达到喂养目标速度后，每隔6～8 h测量1次GRV。

    2 喂养不耐受的评估方法

    2.1 胃残余量

    胃残余量是患者FI的重要评估方法之一，其具有易操作、低成本和非侵入性等优点，因此在临床上广泛应用[8]。国外有研究[9]显示，2298名护士中约97%的护士通过测量GRV评估FI的发生。但目前有研究[10]表明GRV和FI之间无相关性 ......