林黎 周文刚 周盛 邓婉 秦子涵 林惠仙

    护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件[1]。护理不良事件是评价患者安全的重要监测控制指标，也是医院综合管理和护理质量水平的直接体现[2]。有研究显示[3]，护理不良事件约占所有患者安全问题的50%，其中又有7%是致命的。分析不良事件发生的原因，采取合理措施，是预防不良事件的关键。本研究对云南省某综合三级甲等医院近5 年各科室主动上报的349 例护理不良事件进行回顾性总结分析，旨在探讨护理不良事件发生的规律，以期为后续逐步构建一个全面的护理安全预警管理系统奠定基础。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料

    回顾云南省某三级甲等医院2016—2020 年各科室主动上报至护理部的护理不良事件上报表357例，排除2016 年因保存不妥，信息填写字迹无法辨认的8 例资料报表，最终纳入349 例作为本次研究的资料。

    1.2 调查方法

    采用回顾性研究方法，对各科室2016—2020年主动上报的护理不良事件进行分类整理，包括不良事件发生的类别、严重程度、发生时间、发生科室、患者基本信息、上报者信息等。不良事件严重程度分级参照中国香港医院管理局《护理不良事件管理办法》分级标准[4]，将护理不良事件分为0～VI 级。

    1.3 质量控制

    调研医院实行双监管质量控制模式，即科室上报不良事件后，护理不良事件管理对上报事件的各项信息进行核实，信息准确则进行反馈，将反馈结果归口护理部进行审核汇总。

    1.4 统计学方法

    采用SPSS 25.0 统计学软件对数据进行处理，以频数、构成比等对一般资料进行描述。

    2 结果

    2.1 护理不良事件类型

    发生例数较高的前5 位不良事件类型分别为，跌倒/坠床(155 例)、用药错误(49 例)、非计划性拔管(41 例)、压力性损伤(22 例)、液体外渗(21例)，前5 位不良事件累计发生占比82.52%(表1) ......