刘湉

    拔管后吞咽困难(post-extubation dysphagia, PED)指有创机械通气拔管后不能或难以安全有效地吞咽食物和液体[1]，临床上发生率约为41%[2]。PED可能延迟患者经口进食[3]、增加管饲率[3-5]、延长ICU治疗时间[3-4,6-7]、增加院内病死率[4-6]等，严重影响预后。因此有必要对机械通气拔管后患者全面实施PED筛查，及时识别、诊断PED，以尽早干预。目前诊断PED的方式包括仪器检查和非仪器检查两种[8]，仪器检查是吞咽困难筛查的“金标准”[6]，主要包括电视X线透视吞咽功能检查(video-fluoroscopic swallow study，VFSS)和纤维光学内镜下吞咽评估(fibre-optic endoscopic evaluation of swallowing，FEES)，但仪器检查费用昂贵、对设备要求高，且需言语—语言病理学专家(Speech-Language Pathologist，SLP)实施检查，临床上难以普及[2,8]；而非仪器检查多指PED筛查程序，以通过—失败为评分制，用来识别可能需要全面吞咽功能评估的患者，平价、快速，且可由非SLP实施[9]。护士主导PED筛查程序多指由护士执行的通过临床评估、饮水试验等手段筛选出高PED风险患者的固定程序，筛查阴性的患者可在护士的监护下进食，筛查阳性的患者再由SLP进一步行仪器检查，护士主导PED筛查程序可增加筛查率，减少非必要的仪器检查，在临床更具操作性和实用性[10]。目前国外已有成形的护士PED筛查程序，而国内发展相对滞后，本文对护士PED筛查程序的研究进展进行综述，旨在为国内相关领域的发展提供参考依据。

    1 护士主导PED筛查程序发展现状

    PED与卒中导致的吞咽困难发生机制存在差异，前者包括气管插管或气管造口造成的直接咽和/或喉损伤[11]、神经肌肉无力[12-13]、喉/口咽感觉减退[14-15]、认知障碍和意识减退[16]、呼吸和吞咽之间不协调[17]以及胃食管反流六方面[18-19]，此外插管持续时间也与PED发生有关[11]。认识两种吞咽困难发生机制的差异是发展和修订护士主导PED筛查程序的基础。

    1.1 国外护士主导PED筛查程序

    国外护士主导的PED筛查程序主要针对非气管切开的患者，可分为两类：一类为以卒中吞咽困难筛查程序为基础修改而成的PED筛查程序，另一类为针对非卒中机械通气拔管后患者设计的PED筛查程序。

    1.1.1 基于卒中的护士PED筛查程序本类筛查程序主要在梅西床旁吞咽筛查[20]、GUSS[21]或自行设计的卒中吞咽困难筛查程序[22]基础上 ......