曾美玲 丁雯 张紫莹 王斐 孙爱萍

    延续护理也称连续护理(transitional care)，是指不同级别医疗机构人员为患者提供协调性、综合性和整合性的无缝隙衔接护理服务，其目的是让住院患者顺利过渡至家庭/社区，并持续改善患者出院后一段时期的健康状况[1-2]。延续护理的主要服务对象是需要长期健康支持的群体，包括慢性病、老年及外科术后患者等[3]。延续护理的应用是保障这些患者从入院到出院后护理连续性最具创新性的方式。目前我国大型医疗机构强调加快住院周转率，满足延续护理需求的群体越来越多；但我国护理人力资源相对不足，为患者提供的延续护理服务内容简单化，缺乏个性和精细化管理，尤其对于再入院、病情反复等风险高的出院患者重视与照护不足[4-5]。金字塔分层分级管理模型(Triangle模型)是指对患者进行分层级管理，根据患者疾病严重程度不同进行等级划分，疾病严重程度等级越高的患者提供的专业护理比例越多，等级越低的患者则强调患者的自我管理和授权管理[6]。其优势是针对患者疾病状态的不同风险程度给予不同的护理措施，能有效利用有限的护理资源。该Triangle模型在国外院内患者中的应用已经被验证可以提高护理质量，是更加经济有效的护理管理模式[6]。我国学者应用此模型在糖尿病、高血压病等领域的延续护理中探究了其可行性，但仍处于探索阶段[7-10]。本研究对Triangle模型在国内外延续护理中应用进行综述分析，以便为后续分层分级的延续护理研究提供借鉴。

    1 Triangle模型的相关概念、框架及内涵

    Triangle模型是2002年由加利福尼亚的大型管理照护机构Kaiser Permanente提出，此机构是美国最大的非营利性健康维护组织[6]。在Triangle模型中，应用对象主要是慢性病患者，管理机制秉持循证医学的原则，对患者进行需求分析并协同现有的组织框架和资源，进而为慢性病患者提供分层、分类护理服务管理[11]。因此Kaiser Permanente开发了Triangle模型并提出了该模型的理论框架，旨在为慢性病患者提供最有效的护理管理方式。Triangle模型由底层到顶层分别是平稳层、高危层和重症层，每一层级提供的专业护理、自我管理和授权管理比例不同。平稳层给予10%的专业护理，90%的自我管理和授权管理；高危层给予的专业护理、自我管理和授权管理各占50%，重症层给予90%的专业护理，10%的自我管理和授权管理[12-13]。Triangle模型的来源是基于慢性病护理模式(CCM)[14]，其除了要根据慢性疾病患者的需求进行分层和针对高危人群的强化管理之外 ......