消化性溃疡治疗药物
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中图分类号：R573.1文献标识码：E文章编号：1672-979X(2007)06-0073-02
消化性溃疡(peptic ulcer，PU)包括胃溃疡(gastric ulcer, GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)的发病率平均为8%~10%，不同地区和民族之间的发病率差别很大。治疗溃疡病药物的发展过程大致是：最初用于临床的是抗酸药，H2受体拮抗剂的问世是溃疡病治疗史的里程碑；质子泵抑制剂的应用进一步提高了疗效；胃黏膜保护剂如硫糖铝、前列腺素E等，开辟了另一治疗途径；抗幽门螺杆菌的治疗使溃疡病可能得到根治。
根据消化性溃疡治疗药物的作用方式不同，可分为抗酸药、抑制胃酸分泌药、胃黏膜保护药、胃肠动力药及消除幽门螺杆菌的抗菌药几类。
1抗酸药
抗酸药是最早的抗溃疡药物，主要作用是中和胃酸。自1910年Schwartz提出“无酸无溃疡”学说后，人们就开始用抗酸药及抑酸剂治疗溃疡病，并取得了很好的疗效。此类药物多是一些无机弱碱，口服后能直接中和胃酸，可减弱或解除胃酸对溃疡面的刺激和腐蚀作用，主要包括碳酸氢钠、碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。此类药物能缓解症状，有一定的疗效，但需要的剂量较大，且需与其他药物配伍使用[1]。
2抑制胃酸分泌药
抑制胃酸分泌药主要包括H2受体拮抗剂、乙酰胆碱拮抗剂、胃泌素受体拮抗剂和质子泵拮抗剂等。
2.1H2受体拮抗剂
20世纪70 年代发现的H2受体拮抗剂作为抑酸药，是消化性溃疡治疗史的第1次革命，现已广泛应用。外源性或内源性组胺作用于壁细胞膜上的H2受体，促使胃酸分泌增加。H2受体拮抗剂选择性阻断此种作用，使胃酸分泌减少。组胺H2受体拮抗剂发展到现在已经有4代药物。第1代以西咪替丁(cimetidine)为代表药物，它是第一个进入临床的H2受体拮抗剂。它有显著抑制胃酸分泌和轻度抑制胃蛋白酶分泌，保护胃黏膜细胞和增加胃黏膜血流量的作用，但不良反应较多，可引起肝肾、内分泌系统、消化系统、中枢神经系统等的损害；第2代雷尼替丁(ranitidine)为长效H2受体拮抗剂，作用比西咪替丁强5～8倍，副作用小且安全，对内分泌激素的影响小，且不影响中枢神经系统；第3代法莫替丁(ramotidine)的作用强度又比雷尼替丁大6～10倍，作用时间长，对胃酸分泌抑制作用能维持12 h以上，且不良反应少[2]；第4代乙溴替丁(ebrotidine)是第1个具有保护胃黏膜、抗幽门螺杆菌及抗分泌作用的H2 受体拮抗剂，除了拮抗组胺H2受体外，还可保护胃黏膜、促进胃黏膜层粘连蛋白受体增加，增加黏液凝胶附着物的质量和胃黏膜的血流量，增加黏液层的厚度等[3]。
2.2质子泵抑制剂
胃酸分泌由胃黏膜壁细胞的一种特殊酶(H+-K+-ATP)所介导，在静止状态时，此酶主要位于壁细胞。当壁细胞受到刺激时，胃酸分泌，质子泵激活，催化ATP水解，产生能量，促进H+、K+交换，H+逸出细胞膜时与Cl-结合，形成胃酸。组胺、胃泌素和乙酰胆碱等刺激相应的受体，激活蛋白酶，最后均作用于质子泵，使其活化，刺激分泌胃酸。因此，质子泵是胃酸分泌过程中最重要和最终的环节。质子泵抑制剂和质子泵特异性结合使其失活，从而达到明显的抑酸作用。代表药物有奥美拉唑(omeprazole)、兰索拉唑(lansoprazole)、泮托拉唑(pentoprazde)等。其中奥美拉唑是第1个用于临床的质子泵抑制剂，它经肠道吸收后进入血液。由于它是弱碱性，所以很快被吸收到壁细胞的高酸环境中与酸中和，形成有活性的物质，然后与质子泵H+-K+-ATP酶发生不可逆的结合，抑制了酶的活性，从而抑制酸的分泌。此药抑酸作用强，止痛快，效果好。主要用于十二指肠溃疡和卓-艾综合征，也可用于胃溃疡和反流性食管炎，静注可用于消化性溃疡急性出血。
3胃黏膜保护药
此类药物具有明显的保护胃黏膜细胞的作用，并可轻度抑制胃酸分泌，它包括前列腺素E类，硫糖铝，铋制剂，替普瑞酮(teprenone)，吉法酯(gefarnate)等[4]，以前列腺素E类应用得最广泛。它有很强的保护胃黏膜细胞的作用，可对抗乙醇、阿司匹林和胆汁等所致的胃黏膜损伤，可刺激保护性胃黏液分泌，使黏液层增厚和碱性分泌液增多，促进和维持胃、十二指肠局部黏膜的血液微循环，还可明显抑制基础和夜间的胃酸分泌，对抗组胺、五肽胃泌素和咖啡因的促泌酸作用。
4胃动力药
临床上此类药物应用较普遍。胃溃疡患者的胃排空慢，胃液停留时间长，黏膜易受损伤，其中的多潘立酮(domperidone，吗丁啉)为多巴胺第二受体拮抗剂，阻断多巴胺受体，促进胃肠动力，增强食管下括约肌张力，促进食管和胃酸排空。此药极少透过血脑屏障，较少引起锥体外系症状。另一种胃动力药西沙比利(cisapride)为5-羟色胺(5-HT)受体激动剂，可加强并协调胃肠运动，防止食物滞留与反流，加强胃和十二指肠内酸的排空[5]。
5抗幽门螺杆菌药
20世纪70年代以前，治疗溃疡病的药物主要靠抗酸药和抗胆碱药。1983年两位澳大利亚学者分离出一种在胃上皮细胞表面与覆盖的黏液夹缝之间，呈螺旋状、产尿素酶和细胞毒素的细菌，1989年正式命名为Helicobacter pylori(HP)，在我国称为幽门螺杆菌。研究表明，HP是导致消化性溃疡的主要因素之一[6]。由于大多数抗菌药物在胃内低pH环境中活性降低，不能穿透黏液层作用于细菌，因此HP感染不易根治。迄今尚无单一药物能有效地根除HP，因而有了将抑制胃酸分泌药、抗酸药或起协同作用的胶体铋联合应用的治疗方案。治疗HP的方案大体上可分为质子泵抑制剂为基础和胶体铋为基础的2大类。一种质子泵抑制剂或一种胶体铋剂加上克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑(或替硝唑)3种抗菌药物中的2种，组成三联疗法。HP菌株对甲硝唑耐药率正在迅速上升，而呋喃唑酮抗HP作用强，HP不易产生耐药性，可用呋喃唑酮代替甲硝唑，也可用H2受体拮抗剂代替质子泵抑制剂，以降低费用，但疗效也有所降低。初次治疗失败者，可用质子泵抑制剂、胶体铋合并2种抗菌药物的四联疗法[7]。
总之，消化性溃疡的治疗近年已有很大的变革，根治HP 已成为当前重要的研究课题。针对不同的病情，可考虑除应用抑酸剂外，还应包括根除HP 和应用胃黏膜保护剂[8]。此外，中医中药对提高HP的治愈率也有一定的作用，值得进一步开发。
参考文献
[1]潘国宗，曹世植. 现代胃肠病学(上册)[M]. 北京：科学出版社，1994：929-930.
[2]李益农. 消化性溃疡药物治疗的最新进展[J]. 中国实用内科杂志，2000，20(1)：13-15.
[3]Konturek P C，Brzozowski T，Konturek S I ......
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