药品是预防、诊断和治疗疾病的特殊商品。医院门诊药房窗口是体现医院整体服务水平的重要岗位。提高药品调剂工作质量，最大限度地减少发药差错，是确保患者用药安全有效的重要环节。本文总结分析了2005～2008年北京同仁医院在门诊处方调配过程中出现的差错及其成因，提出防范措施。

    1 门诊药房的调剂差错问题

    2005年至2008年药房《调剂差错记录本》记录在案的差错68例，其中因药品名称相似而错发23例，占34%；因计价错误引发的差错14例，占21%；药品数量差错9例，占13%；同一药品不同规格、不同剂型错发各6例，各占9%；药品包装相似5例，占7%；医师处方书写错误3例，占4%；用法错误2例，占3%。

    2 调剂差错的原因

    2.1 药师因素

    2.1.1 工作态度 药师没有严格执行操作规程及配方制度，是产生差错的首要原因。例如：当药品含量改变时，药师仍按习惯为患者书写用法，造成用量差错：药品摆放位置改变，药师疏于核对而造成错误；药师在配方时对简单处方放松警惕，没有看全药品的通用名称就调配 ......