“宣威模式”探寻医改新方向(2)
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据了解，今年宣威招标的1361种药全部是各级医院根据自己的临床需要汇总报给卫生局的。石有昌说，“应该说能完全满足各医院的临床需要了。但我们还有一个自购药品备案机制，当医院在这一年中又发现某个不可替代的特殊药品在招标目录中没有，但又确实需要，就可以向卫生局申请。我们严格审查后会把这个品种和调研后的采购价格备案，然后特批他们自购。但这类药品数量极少，我们也将严密监控，防止出现招标药品被弃置不用，改用高价药的现象。”
“模式”与现实的冲突解决看病贵占上风
“我真正担心的是，从去年开始，越来越多的舆论要求医院取消药品价格加成。这种政策，将使得我们农村基层医疗机构雪上加霜!”一提到医疗机构的补偿机制问题，石有昌的脸上就微露难色，“分布在山区农村的卫生院、卫生所是不可能靠做手术之类的医疗服务挣钱的，他们和大城市的医院没法比。我们现在的零售药价已经降到很低了，再取消或限制医院价格加成会使药价平进平出。如果这个利润没有了，山区的医院、卫生院靠什么吃饭？财政投入毕竟有限!”
宣威方面声称可以靠“薄利多销”来解决“养医”的困难，但到目前为止，还看不到这种“市场模式”的效果。
尽管石有昌面临“养医”的难题，他也不得不力推“宣威模式”。对此，一位医药公司的经理透露：“之前，云南某些市搞招标后，药价不降反升，甚至比云南省的采购价还要高。如果把他们的药价挪到宣威，那么宣威的百姓不是在家里等着病死，就得‘砸锅卖铁’才能看得起病。”
“省城里的人消费比我们这里高，那样的药价，山区农民是吃不消的。如果我们按照卫生部规定，在这里执行统一的招标价格，就难以解决农民吃药贵的问题。所以，我们只得自己招标。但这又和政策起冲突。”石有昌说。
石有昌说的政策冲突是，根据卫生部现行的《关于进一步规范医疗机构药品集中招标采购的若干规定》：“县(市)或单一医疗机构不得单独组织招标采购活动。”作为县级市的宣威没有资格独立招标，只能照搬执行省级、市级招标的药品价格。
“严格来说，宣威招标是违规的。”一位宣威卫生局的工作人员私下说，“我们招标大会的名称都不敢用‘集中招标采购’字样，而是用‘药品竞价采购会议’，不得不采用迂回的提法，避开政策的锋芒。”
医改新方向：回归政府主导
以政府为主导的“宣威模式”，似乎成为解决中国人“看病贵”的一块“试验田”。专家们对此的诠释是，新一轮医改终将走上政府主导的轨道，但这并不意味着退回到计划经济时代。
政府必须主导
“我国的医疗卫生体制改革必须坚持政府主导。”北京大学经济研究中心副主任李玲说，“这是我国过去政府主导医疗卫生的经验以及其他国家的经验证明的。”上世纪七八十年代，我国的医疗制度做到了农民可以得到基本医疗；政府机关和国营单位工作的人可以享受公费医疗，全家人吃药，一个人报销。上世纪80年代末，随着医疗改革的推行，医院逐渐开始自负盈亏。医疗机构在拨款不足的情况下，不得不走上“以药养医”的道路。
“医疗市场结构是不符合‘完全竞争市场’基本假设的。由于信息不对称、诱导需求、垄断等引起的市场失灵，使得医疗卫生市场不能有效地配置医疗卫生资源。一些诸如预防和健康教育、基本医疗等社会效益高的服务，给医院带来的收益不大，所以市场不会引导医疗资源走向预防、健康教育和基本医疗(等领域)。由政府主导的医疗卫生体制在公平和效率的平衡上要比市场主导好。”李玲认为。
“医改涉及的利益方太多、太复杂，所以许多改革步骤必须同步进行。政府主导就是要保证这种同步性。”北京大学公共卫生学院教授吴明从另一层面对政府主导的必要性进行了阐释，“政府主导的医改就应该由政府制定市场规则，让市场发挥正常作用。”
李玲把她心目中的医改模式进一步归纳描述为：“政府主导加市场管理机制。”
政府怎么主导？
保障人民健康，为老百姓提供基本医疗服务是政府的责任。比如，公共卫生、预防保健、健康教育、区域卫生规划、各级医疗卫生人才培养等等都是应该由国家管起来。李玲解释说：“政府主导医改的关键点应该包括研究制定医改的整体战略规划、加强监管、理顺激励机制等等。”
“政府应该研究的是，创造什么条件、制定什么规则才能有利于发挥医疗市场机制的正常作用。”吴明说，“而不是在没有创造好这些必需条件时，把一切过错都推到市场机制的头上。”
“目前的问题在于补偿机制不到位，政府只是控制了一些价格，例如部分药品价格、医疗服务价格。”李玲指出，“医疗总费用是单价与数量之积。政府控制了价格后才发现没办法控制数量，在这种政策导向下，医疗机构滋生了‘过度用药’‘用高价药’‘过度医疗诊断’等‘激励措施’，使医疗总成本不降反升。”
为了遏制虚高的药价，近十年来，国家发改委药品降价令下达了17次，但仍不能抑制虚高的药品价格。一份世界银行的调查显示，中国人的医药费占中国医疗开支总额的50%以上，而其他大多数国家在15%~45%之间。
政府主导并不是退回到计划经济时代。吴明认为，不能把政府主导的医改理解为医疗资金全部由政府投入，那样无异于改革的倒退，人们就将重新面临效率低下、质量低下的医疗服务；也不能理解为由政府大包大揽地配置全部医疗资源，那样必将出现政府管了不该管的事，导致出现更多问题。
治标不治本降价难以解决根本问题
宣威市卫生局披露的一组数据耐人寻味：国家发改委核定的一些药品零售价比宣威的零售价高出许多，有的甚至高达16倍!
梳理一下十几年来国家所做的“药价改革”轨迹，不难看出，药价总是先经发改委等部门的核定之手“升”上去(至少是允许药品商业企业合法地把药卖到这个价位)，再经卫生部门之手通过招标采购“降”下来。从经济学角度看，这出于行政之手的药价“一升一降”，在其价值链条上凭空增加的两个政府管理环节，作用是自我抵消的，但管理成本可是双份的。
目前，国家发改委正在进行第18次药品降价的努力。但面对上万个已经被核定为价格虚高的品种，这18次降价的药品总数也许只能是杯水车薪。
其实，老百姓与医院之间以医疗支出过高为核心的矛盾，本质上是国家投入过少与医疗支出难以降低之间的矛盾，问题的本质不在药价上，药价问题只是炒作的一个噱头。
医改前是“政府财政养医”，这种“大锅饭式”的医疗福利浪费严重。医改后，渐进式大幅削减政府拨款，医院在没有或严重缺乏拨款的状况下只得“创新”出“以药养医”的活法!
有报道显示，2005年，中央财政用于科技、教育、卫生、文化等方面的总支出仅为1168亿元，不足当年财政收入的4%。但另有消息称，2004年我国各级行政机关公车消费4085亿元，公款吃喝2000亿元以上，合计高达6000多亿元，占当年国家财政收入的20%。
或许政府有政府的难处，但无论如何，不解决财政投入的问题，只依靠药品降价，“养医”问题是无解的，为病患带来福音的宣威模式也是很难持续的。
国家卫生部办公厅副主任毛群安：
现在卫生部也很关注云南宣威的试点，我们首先关心的是药价能不能降下来，其次是能不能有效阻断医药回扣。
宣威的做法的确与卫生部的规定有冲突 ......
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