强化法律意识 规范病案管理机制
[关键词]病案管理；法律意识
[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2007)05(b)-158-02
病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊、住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策。它真实的记录了诊疗过程中病患的症状、体征与各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案凝聚了医疗实践中的经验与方法，对提高医务人员业务素质与研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案与法律关系是法律督促病案的科学化、规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，它们是医疗活动中保障病患与医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益同时也不损害病患利益是当前病案管理人员要探索和研究的课题。
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1 病案在法律中的作用
病案不仅仅是保存患者诊治经过的真实资料，它还为医院管理层提供有关的决策依据；为医疗保险、病退、劳保等支付医疗费用提供了重要依据，在预防保健、环境保护方面、职业病的防治方面都起着重要作用；更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案是帮助判定法律责任的重要依据。
1.1 法律监督与保障
随着社会的不断发展进步，各种法律、法规也得到不断的完善、健全，人们的法律意识也在不断增强，而病案作为一种医疗文书档案，也与法律有着千丝万缕的联系。病案是有关病患健康情况的文件资料，是法定的医学文件、具有法定效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。医务人员出具的病案资料、诊断证明，经常成为侦察、审判最直接、最有价值的证据。病案客观的反映了医疗工作的合理程度与诊疗措施是否正确。一旦发生医疗事故、医疗纠纷，病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。发生医患矛盾时，双方都要维护自己的权利，如医疗权、获得医疗信息的权利、知情同意权、要求保守秘密的权利、对医务人员监督权力等。因此，病案的管理尤为重要。病案缺损、丢失及查阅病案不按规定可能会引起重大的医疗纠纷。现行的医疗事故处理条例，明确规定实行“举证倒置”。意味发生医疗纠纷后，院方负责提供所有的举证责任[1]。
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1.2 医疗纠纷裁定
作为法律文件，病案是医务人员执行医疗行为的记录，同时它能客观反映患者患病的全部经过：病情轻重、伤残程度、健康恢复情况、思维能力以及丧失劳动能力的程度。病案也是医务人员以证明自己医疗行为正确、合法的依据，并且也能对医务工作者的医疗质量、服务态度进行评判。在诉讼过程中，收集与整理证据就是直接影响诉讼成败的关键一环。医疗单位负责提供的病案原件或病案复印件，对于案件的认定与处理具有决定性的意义。病案具有如下法律效力：①决定公民民事权力的的证据。②一些病案是判断患者其具有行为能力的一个重要证据，如是否有承担自己的民事责任的能力，是否是精神病，有无家族遗传史、既往史等。③为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，为民事纠纷提供不可缺少的依据。④病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要的依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定了患者只需对医疗纠纷中受损害的事实进行举证，而不必对是否由医院造成进行举证。该规定第七十条指出，有其他证据佐证，并以合法手段得到的，无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复印件，人民法院应当确认其证明力。同时规定，医院必须对院方的医疗行为无过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系进行举证，如无证据证明与己无关，将会被判败诉。
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2 法律对病案的影响
法律是为约束人们行为而制定的条文。病案在法律中有着重要地位，同样法律也会对病案起制约作用。它会通过其强制性特点使病案规范化、合理化，使病案只有适应法律，依法行事，才能体现它在法律中的重要性。
2.1 强调病历记录客观、及时与准确性
《病历书写规范》中要求入院记录由住院医师于入院后24 h内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4 h内完成，急诊入院者需要即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24 h内完成等。《医疗事故处理条例》第八条规定医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6 h内据实补记，并加以注明。医务人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确的进行描述，避免遗漏。入院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。这些法律条文都要求病历书写必须及时。《医疗事故处理条例》第九条规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病案的客观部分以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条规定发生医疗事故时，住院病案的主观部分应当在医患双方在场的情况下封存和启封。这些法律条文都要求每位医务人员必须严肃认真看待病案，做到内容真实完整，表述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，还要做好三级质控管理，层层把关，所记录的原始资料在法律面前，一字一句都是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据之一[2，3]。
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2.2 不断强化医务人员法律观念与意识
医务人员只有按章行事，才能使法律成为保护自己的武器。《执业医师法》第二十二条规定医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私权。第二十六条规定医师应当如何向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第三十三条规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人的批准后实施。第三十二条规定未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断证明书、健康证明书或者死亡证明书等证明材料。未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。《执业医师法》第二十三条规定医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。这些均强调了医师在出具各种证明时应按法律行事，尊重事实，否则就是触犯法律的行为。《医疗事故处理条例》第十七条规定疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。综上所述，医务人员必须按纲实施，在这些法律的指导下执行医疗活动，并将所执行的医疗活动详细记载于病案中，一旦发生医疗纠纷，一份详细、完整的高质量病案将可为院方在鉴定是否为医疗事故、是否应理赔等方面提供有力的原始证据。
[参考文献]
[1]周玲，邓平，汤济松，等.病案管理与有关法律法规的探讨[J].实用医技杂志，2006，13：2082-2084.
[2]李菲虹.病案管理与医疗纠纷的防范[J].中国病案，2004，5：29.
[3]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21：45-46.
(收稿日期：2007-03-25), 百拇医药(何 剑)
[中图分类号]R19[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2007)05(b)-158-02
病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门诊、住院两部分。病案来源于医院各个临床科室的日常医疗、护理工作，经过病案室人员的收集、整理、汇总、统计后就可以通过这些数据了解全院的工作动态，从而对医疗工作做出正确决策。它真实的记录了诊疗过程中病患的症状、体征与各项检查结果以及病情的演变和发展，是医务人员诊疗护理的重要依据。病案凝聚了医疗实践中的经验与方法，对提高医务人员业务素质与研究水平，促进医院建设起了重要作用。病案与法律关系是法律督促病案的科学化、规范化，同时病案也为法律提供了真实有效的依据，它们是医疗活动中保障病患与医务人员利益的要素，怎样充分利用法律的手段保护医务人员的利益同时也不损害病患利益是当前病案管理人员要探索和研究的课题。
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1 病案在法律中的作用
病案不仅仅是保存患者诊治经过的真实资料，它还为医院管理层提供有关的决策依据；为医疗保险、病退、劳保等支付医疗费用提供了重要依据，在预防保健、环境保护方面、职业病的防治方面都起着重要作用；更重要的是在涉及医疗纠纷时，病案是帮助判定法律责任的重要依据。
1.1 法律监督与保障
随着社会的不断发展进步，各种法律、法规也得到不断的完善、健全，人们的法律意识也在不断增强，而病案作为一种医疗文书档案，也与法律有着千丝万缕的联系。病案是有关病患健康情况的文件资料，是法定的医学文件、具有法定效力的材料，是各项法律诉讼中的书证。医务人员出具的病案资料、诊断证明，经常成为侦察、审判最直接、最有价值的证据。病案客观的反映了医疗工作的合理程度与诊疗措施是否正确。一旦发生医疗事故、医疗纠纷，病案可作为评议、处理或判明责任的重要依据。发生医患矛盾时，双方都要维护自己的权利，如医疗权、获得医疗信息的权利、知情同意权、要求保守秘密的权利、对医务人员监督权力等。因此，病案的管理尤为重要。病案缺损、丢失及查阅病案不按规定可能会引起重大的医疗纠纷。现行的医疗事故处理条例，明确规定实行“举证倒置”。意味发生医疗纠纷后，院方负责提供所有的举证责任[1]。
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1.2 医疗纠纷裁定
作为法律文件，病案是医务人员执行医疗行为的记录，同时它能客观反映患者患病的全部经过：病情轻重、伤残程度、健康恢复情况、思维能力以及丧失劳动能力的程度。病案也是医务人员以证明自己医疗行为正确、合法的依据，并且也能对医务工作者的医疗质量、服务态度进行评判。在诉讼过程中，收集与整理证据就是直接影响诉讼成败的关键一环。医疗单位负责提供的病案原件或病案复印件，对于案件的认定与处理具有决定性的意义。病案具有如下法律效力：①决定公民民事权力的的证据。②一些病案是判断患者其具有行为能力的一个重要证据，如是否有承担自己的民事责任的能力，是否是精神病，有无家族遗传史、既往史等。③为处理意外伤害类事件，鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况，为民事纠纷提供不可缺少的依据。④病历记录是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔偿等重要的依据。《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》中明确规定了患者只需对医疗纠纷中受损害的事实进行举证，而不必对是否由医院造成进行举证。该规定第七十条指出，有其他证据佐证，并以合法手段得到的，无疑点的视听资料或者与视听资料核对无误的复印件，人民法院应当确认其证明力。同时规定，医院必须对院方的医疗行为无过错和医疗行为与损害后果之间无因果关系进行举证，如无证据证明与己无关，将会被判败诉。
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2 法律对病案的影响
法律是为约束人们行为而制定的条文。病案在法律中有着重要地位，同样法律也会对病案起制约作用。它会通过其强制性特点使病案规范化、合理化，使病案只有适应法律，依法行事，才能体现它在法律中的重要性。
2.1 强调病历记录客观、及时与准确性
《病历书写规范》中要求入院记录由住院医师于入院后24 h内完成；首次病程记录必须由住院医师在病人住院4 h内完成，急诊入院者需要即刻完成；急诊术后入院需术后即刻完成手术记录及急诊术后病程记录；转科记录于转科前完成，转入记录在转入后24 h内完成等。《医疗事故处理条例》第八条规定医疗机构应按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料。因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束6 h内据实补记，并加以注明。医务人员在患者进院时应认真询问病史，按查体的有关要求系统、准确的进行描述，避免遗漏。入院时查体至关重要，要客观全面记录查体内容。在病程记录部分，已做的医疗工作一定要准确记录在案。对病人所作的各种检查结果都要有报告单并完整的收集。这些法律条文都要求病历书写必须及时。《医疗事故处理条例》第九条规定严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。第十条规定患者有权复印或者复制其门诊病历、住院病案的客观部分以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。第十六条规定发生医疗事故时，住院病案的主观部分应当在医患双方在场的情况下封存和启封。这些法律条文都要求每位医务人员必须严肃认真看待病案，做到内容真实完整，表述准确无误，分析科学有序，记录及时清楚，还要做好三级质控管理，层层把关，所记录的原始资料在法律面前，一字一句都是法律部门进行技术鉴定、司法鉴定、判断是非、分清责任的重要法律依据之一[2，3]。
, http://www.100md.com
2.2 不断强化医务人员法律观念与意识
医务人员只有按章行事，才能使法律成为保护自己的武器。《执业医师法》第二十二条规定医师在执业活动中要关心、爱护、尊重患者，保护患者的隐私权。第二十六条规定医师应当如何向患者或者家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。《医疗机构管理条例》第三十三条规定医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见时，应当取得患者家属或者关系人同意并签字；无法取得患者意见又无家属或者关系人在场，或者遇到特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被受权负责人的批准后实施。第三十二条规定未经医师亲自诊查病人，医疗机构不得出具疾病诊断证明书、健康证明书或者死亡证明书等证明材料。未经医师、助产人员亲自接产，医疗机构不得出具出生证明或者死产报告书。《执业医师法》第二十三条规定医师不得出具与自己执业范围无关或执业类别不相符的医学证明文件。这些均强调了医师在出具各种证明时应按法律行事，尊重事实，否则就是触犯法律的行为。《医疗事故处理条例》第十七条规定疑似输液、输血、注射、药物等引起不良后果的，医患双方应当共同对现场实物进行封存和启封，封存的现场实物由医疗机构保管；需要检验的应由双方共同指定的、依法具有检验资格的检验机构进行检验；双方无法共同指定时，由卫生行政部门指定。综上所述，医务人员必须按纲实施，在这些法律的指导下执行医疗活动，并将所执行的医疗活动详细记载于病案中，一旦发生医疗纠纷，一份详细、完整的高质量病案将可为院方在鉴定是否为医疗事故、是否应理赔等方面提供有力的原始证据。
[参考文献]
[1]周玲，邓平，汤济松，等.病案管理与有关法律法规的探讨[J].实用医技杂志，2006，13：2082-2084.
[2]李菲虹.病案管理与医疗纠纷的防范[J].中国病案，2004，5：29.
[3]刘宁，孙素玲.关于病案书写中潜在性法律问题的探讨[J].中国医院管理，2001，21：45-46.
(收稿日期：2007-03-25), 百拇医药(何 剑)