小儿心脏直视手术体外循环的管理
[关键词]小儿；心脏直视手术；体外循环
[中图分类号]R725 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-126-01
先天性心脏病是儿科常见病，现将我院小儿心胖直视手术体外循环(CPB)的管理经验介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组共275例，其中男137例，女138例，年龄75 d~14岁，平均(3.5±0.5)岁。体重3.5~67 kg，平均(9.5±1.2) kg。病例种类包括房间隔缺损(ASD)35例，室间隔缺损(VSD)196例，法洛四联症(TOF)29例，其他复杂心脏畸形15例。
1.1.1 仪器与设备人工心肺机(德国Jostre HLID型)，氧合器(Medos进口膜式氧合器或西京鼓泡式氧合器)。
, 百拇医药
1.2 体外循环方法
1.2.1 预充方法以乳酸钠林格为主，辅以新鲜冰冻血浆，人血白蛋白、血定安等。20 kg以下儿童以红细胞悬液预充，中度血液稀释，稀释后的红细胞压积(HCT)在25%左右。小于10 kg及紫绀型小儿HCT 25%~30%。均应用抑肽酶100 000 U/kg预充，CPB开始后灌注压平稳给抑肽酶50 000 U，观察有无变态反应，如无变态反应10 min后给全量抑肽酶。
1.2.2 体外循环方法肝素(3 mg/kg)化后ACT>480 s转机。血流降温至30~32℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃含钾晶体停跳液(10 ml/kg)，每25~30 min复灌一次半量。心包腔内放入冰泥。CPB灌注流量：婴幼儿150~200 ml/(kg·min)，15 kg以上的小儿120~150 ml/(kg·min)，CPB中平均灌注压力维持在40~70 mmHg,在整个CPB过程中密切监测灌注压力、心电图、动静脉血氧饱和度、血气分析、电解质、温度、ACT、HCT贮血瓶血平面及静脉引流情况。防止动脉压力过低、过高，心脏过胀、过瘪。动脉压力过高时应采用加深麻醉及应用扩血管药物，防止微循环灌注不足。主要心内操作完成后，逐渐升温。复温过程中采取高流量灌注。开放升主动脉后行主动脉根部吸引，排气减压，以利心脏复跳。开放呼吸机。待血流动力学平稳后缓慢钳夹腔静脉引流，心脏有自主收缩波形，心跳有力，中心静脉压平稳，静脉血氧饱和度(SvO2)>75%,平均动脉压(MAP)>65 mmHg缓慢停机。停机后以1~1.2∶1静脉注射鱼精蛋白中和肝素。
, 百拇医药
2 结果
全组CPB转流时间20~289 min ，平均62 min，升主动脉阻断时间8~178 min，平均45 min。鼻咽温25~28℃，部分深低温低流量鼻咽温控制在20℃左右，CPB中MAP维持在60~120 mmHg,尿量60 ml/h以上。重症及部分婴幼儿患者应用了人工肾超滤，超滤量150~600 ml。CVP在0~20 mmHg。CPB自动复跳190例，占69%，电除颤复跳(15~20瓦秒)85例，占31%。全组无死亡病例。
3 讨论
3.1 CPB装置
由于低体重患儿各种组织器官发育不全，机体适应能力差，所以在选择CPB用品时应尽可能选用具备良好生物相容性的高性能生物医学材料，减轻CPB人工材料引起的机体反应。
3.2 预充液
, 百拇医药
由于小儿生理及各器官发育特点与成人有许多不同，新生儿血容量约80~85 ml/kg，出生后2~3个月血红蛋白为90~110 g/L，CPB的最低预充量都超过小儿循环血量的2~4倍。CPB系统空间越大，人工材料与血液接触面积越大，引起机体炎症反应越严重，预充量与机体影响成正比。合理选择CPB管道粗细、管道长短和氧合器的型号是减少预充量的关键。
3.3 温度
小儿体表面积相对较大，体温调节中枢发育不成熟，因此体温波动大。围手术期要注意体温变化，注意保暖，避免机体突然受过冷刺激而发生室颤甚至停跳等严重后果。
3.4 小儿CPB 应以高灌注低负荷为主，保持有效的灌注压力
常温流量多在100~180 ml/(kg·min)。28℃时氧需要量减少50%，25℃时减少77%。低温相结合，可降低灌注流量，提高其安全性。平均灌注压力应保持在40~60 mmHg，大龄儿童或成人在60~80 mmHg为宜，以确保肾血流灌注，利于尿的排出。对低体重复杂畸形矫正术可采用深低温低流量或停循环手术，有利于术野的清晰，延长畸形矫正的时间，确保手术的安全。待手术最困难的步骤结束既提高灌注流量，以最大限度缩短低流量灌注的时间。
[参考文献]
[1]李佳春，李功宋.体外循环关注学[M].北京：人民军医出版社,1993.549.
[2]龙村.体外循环手册[M].北京：人民卫生出版社,1997.38.
(收稿日期:2007-03-25), 百拇医药(孙文杰 戴银伟 徐 莉 刘虹灵)
[中图分类号]R725 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)05(b)-126-01
先天性心脏病是儿科常见病，现将我院小儿心胖直视手术体外循环(CPB)的管理经验介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
全组共275例，其中男137例，女138例，年龄75 d~14岁，平均(3.5±0.5)岁。体重3.5~67 kg，平均(9.5±1.2) kg。病例种类包括房间隔缺损(ASD)35例，室间隔缺损(VSD)196例，法洛四联症(TOF)29例，其他复杂心脏畸形15例。
1.1.1 仪器与设备人工心肺机(德国Jostre HLID型)，氧合器(Medos进口膜式氧合器或西京鼓泡式氧合器)。
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1.2 体外循环方法
1.2.1 预充方法以乳酸钠林格为主，辅以新鲜冰冻血浆，人血白蛋白、血定安等。20 kg以下儿童以红细胞悬液预充，中度血液稀释，稀释后的红细胞压积(HCT)在25%左右。小于10 kg及紫绀型小儿HCT 25%~30%。均应用抑肽酶100 000 U/kg预充，CPB开始后灌注压平稳给抑肽酶50 000 U，观察有无变态反应，如无变态反应10 min后给全量抑肽酶。
1.2.2 体外循环方法肝素(3 mg/kg)化后ACT>480 s转机。血流降温至30~32℃时阻断升主动脉，经主动脉根部灌注4℃含钾晶体停跳液(10 ml/kg)，每25~30 min复灌一次半量。心包腔内放入冰泥。CPB灌注流量：婴幼儿150~200 ml/(kg·min)，15 kg以上的小儿120~150 ml/(kg·min)，CPB中平均灌注压力维持在40~70 mmHg,在整个CPB过程中密切监测灌注压力、心电图、动静脉血氧饱和度、血气分析、电解质、温度、ACT、HCT贮血瓶血平面及静脉引流情况。防止动脉压力过低、过高，心脏过胀、过瘪。动脉压力过高时应采用加深麻醉及应用扩血管药物，防止微循环灌注不足。主要心内操作完成后，逐渐升温。复温过程中采取高流量灌注。开放升主动脉后行主动脉根部吸引，排气减压，以利心脏复跳。开放呼吸机。待血流动力学平稳后缓慢钳夹腔静脉引流，心脏有自主收缩波形，心跳有力，中心静脉压平稳，静脉血氧饱和度(SvO2)>75%,平均动脉压(MAP)>65 mmHg缓慢停机。停机后以1~1.2∶1静脉注射鱼精蛋白中和肝素。
, 百拇医药
2 结果
全组CPB转流时间20~289 min ，平均62 min，升主动脉阻断时间8~178 min，平均45 min。鼻咽温25~28℃，部分深低温低流量鼻咽温控制在20℃左右，CPB中MAP维持在60~120 mmHg,尿量60 ml/h以上。重症及部分婴幼儿患者应用了人工肾超滤，超滤量150~600 ml。CVP在0~20 mmHg。CPB自动复跳190例，占69%，电除颤复跳(15~20瓦秒)85例，占31%。全组无死亡病例。
3 讨论
3.1 CPB装置
由于低体重患儿各种组织器官发育不全，机体适应能力差，所以在选择CPB用品时应尽可能选用具备良好生物相容性的高性能生物医学材料，减轻CPB人工材料引起的机体反应。
3.2 预充液
, 百拇医药
由于小儿生理及各器官发育特点与成人有许多不同，新生儿血容量约80~85 ml/kg，出生后2~3个月血红蛋白为90~110 g/L，CPB的最低预充量都超过小儿循环血量的2~4倍。CPB系统空间越大，人工材料与血液接触面积越大，引起机体炎症反应越严重，预充量与机体影响成正比。合理选择CPB管道粗细、管道长短和氧合器的型号是减少预充量的关键。
3.3 温度
小儿体表面积相对较大，体温调节中枢发育不成熟，因此体温波动大。围手术期要注意体温变化，注意保暖，避免机体突然受过冷刺激而发生室颤甚至停跳等严重后果。
3.4 小儿CPB 应以高灌注低负荷为主，保持有效的灌注压力
常温流量多在100~180 ml/(kg·min)。28℃时氧需要量减少50%，25℃时减少77%。低温相结合，可降低灌注流量，提高其安全性。平均灌注压力应保持在40~60 mmHg，大龄儿童或成人在60~80 mmHg为宜，以确保肾血流灌注，利于尿的排出。对低体重复杂畸形矫正术可采用深低温低流量或停循环手术，有利于术野的清晰，延长畸形矫正的时间，确保手术的安全。待手术最困难的步骤结束既提高灌注流量，以最大限度缩短低流量灌注的时间。
[参考文献]
[1]李佳春，李功宋.体外循环关注学[M].北京：人民军医出版社,1993.549.
[2]龙村.体外循环手册[M].北京：人民卫生出版社,1997.38.
(收稿日期:2007-03-25), 百拇医药(孙文杰 戴银伟 徐 莉 刘虹灵)