多层螺旋CT矢状位多平面重组对腰椎间孔狭窄的诊断
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[摘要]目的：探讨多层螺旋CT(MSCT)矢状位多平面重组(MPR)对腰椎间孔狭窄(Lumbar foraminal stenosis，LFS)的诊断价值。方法：对23例经手术证实的LFS矢状位MPR的表现进行回顾性分析。结果：23例LFS共32个椎间孔狭窄，均见椎间孔上下径及前后径减小，椎间孔变形，神经根周脂肪间隙狭小或消失，其内神经根受压情况与手术所见基本相符。结论：MSCT矢状位MPR对LFS的诊断有重要价值。
[关键词]体层摄影术；X线计算机；腰椎；椎间孔狭窄
[中图分类号]R445[文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2007)06(b)-148-02
腰椎侧方椎管狭窄是腰神经根痛综合征的常见原因，腰椎侧方神经根管包括侧隐窝和椎间孔。侧方神经根管狭窄的发生率为8%～11%[1]。腰椎手术失败综合征(FBSS)可能与遗漏的椎间孔狭窄或术后复发有关。Burton[2]等认为，对侧方椎管狭窄缺乏认识或者治疗不当是造成FBSS的原因，术后症状无缓解者中约60%为FBSS所致。常规CT的轴位图像对椎间孔显示有局限性，不能显示椎间孔全貌。笔者对本院23例经手术证实的FLS矢状位MPR表现进行回顾性分析，以探讨MSCT矢状位MPR对该病变的诊断价值。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组23例中，男15例，女8例，年龄28~72岁，平均52岁，病程1～15年，平均6.3年，均有长期腰腿痛病史。临床表现如下：①反复腰痛，神经根分布区域的下肢放射痛，伴有不同程度的根性分布区感觉迟钝及肌力下降；②出现神经源性间歇性跛行；③直腿抬高试验阳性，加强试验阳性。
1.2 扫描方法及矢状位MPR成像
应用Philips Mx8000IDT16层螺旋CT机。患者仰卧位，头先进，以腰3为中心，扫描范围L1～S1平面。扫描条件：电压120 kV，电流200 mA ，准直为16 mm×1. 5 mm，层厚2 mm，间距1 mm，螺距1，FOV 160~200。扫描结束后将轴位数据传送至工作站，以病变椎间孔的上位椎弓根为中心，垂直于椎体后缘，行旁矢状位MPR成像，在软组织窗观察椎间孔内神经根及其周围脂肪间隙，在骨窗观察椎间孔大小、形态以及周围骨质情况。
2 结果
2.1 LFS受累的部位
病变主要累及下段腰椎，其中以L5-S1发病率最高，为12例；L4-5次之，为9例；L3-4较少，为2例；单侧下肢受累17例，双侧下肢受累8例。所有病例均见椎间孔狭窄、变形，神经根周脂肪间隙狭小或消失。椎间孔内神经根受压情况与手术所见基本相符。
2.2 LFS的MSCT的矢状位MPR表现
23例均表现为狭窄的椎间孔内神经根周脂肪间隙狭小或消失，神经根显示不清。18例椎间隙明显狭窄伴椎体侧后缘骨质增生，表现为椎间隙高度<4 mm，椎体终板硬化，椎体侧后缘“唇”状或“鸟嘴”状骨赘突入椎间孔内，相应椎间孔变形，前后径及上下径减小(图1a、图1b)，还伴有椎小关节骨质增生及黄韧带肥厚。腰椎滑脱3例，表现为上位椎前移，上、下位椎错位致椎间孔变形，上下径减小，双侧椎弓峡部崩裂，伴有椎体边缘骨质增生(图2a、图2b)。单纯黄韧带肥厚钙化2例，表现为黄韧带肥厚5～10 mm，呈纵行条片状高密度影(图3a、图3b)，其余尚可见极外侧型椎间盘突出、椎间隙及椎小关节“真空”征等。
3 讨论
3.1 腰椎间孔正常解剖
腰椎间孔是腰椎侧面上一个卵圆形、圆形或倒置泪滴状的“窗口”，其上、下界分别是相邻椎体的上位椎弓根下切迹与下位椎弓根上切迹，前界是上位椎体外后下缘、椎间盘外后缘及下位椎体外后上缘，后界为上位椎弓峡部、椎小关节及黄韧带。椎间孔的下方尚可有椎间孔横韧带及椎间孔内韧带。正常椎间孔高度约20～30 mm，其上部宽度约8～10 mm，面积约40～160 mm[3]。
3.2 LFS的病理改变
腰椎退行性变是造成LFS的常见原因，而腰椎退行性变首先发生椎间盘退变[4]，因为椎间盘血供少，负重大，活动多，随着年龄的增长，椎间盘发生变性，纤维环的变性导致其对髓核的保护作用减弱，使髓核脱水，纤维环的韧性及支撑作用减弱，结果使椎间盘变薄，纤维环向四周膨出或纤维环破裂致椎间盘突出，从而引起椎间隙高度降低，椎间孔高度亦降低。椎间盘退变可诱发椎体边缘骨质增生，小关节失稳引起椎小关节间隙狭窄及骨质增生，相应黄韧带肥厚及钙化。椎弓峡部崩裂可引起椎体滑脱，上位椎体不同程度前移引起上、下位椎及附件错位，造成侧方椎管狭窄。LFS常引起上位神经根受压，与外侧型椎间盘突出或侧隐窝狭窄引起的下位神经根受压的分布范围不同，但均是神经根受压，临床表现可能相似，较易混淆，因此CT检查不应局限于用常见的椎间盘突出或侧隐窝狭窄来解释临床症状，还应排除LFS的可能性。
3.3 MSCT的MRP技术优势
MSCT可以不间断地采集投影数据，可以重建得到物体的体积数据，扫描时间明显缩短，减少了运动伪影，Z轴分辨率提高，其空间分辨率基本达到轴位图像的空间分辨率，从而达到多向同性，可以重建出高质量的二维MPR图像[5]。对于因神经根受压而导致的被动体位，出现脊柱侧弯，利用矢状位曲面MPR(cured MPR)技术仍可显示其椎间孔全貌。
3.4FLS的MSCT矢状位MRP的诊断价值
本组23例LFS中，均见椎间孔上下径及前后径减小、椎间孔变形，神经根周脂肪间隙狭小或消失。本组23例中有18例椎间隙明显变窄，椎间孔高度降低，符合Hasegawa[6]等提出LFS的诊断标准，即椎间隙高度≤4 mm和椎间孔高度≤15 mm。因而椎间隙明显变窄对椎间孔狭窄的诊断较为重要，结合椎间孔变形、神经根周脂肪间隙狭小或消失以及相应的临床症状，诊断FLS更为可靠。有作者报道[7]常规CT扫描往往不能发现极外侧型椎间盘突出(ELLDH)或仅显示轻微膨出，而矢状位MPR能清楚显示ELLDH的情况，作出明确诊断，因此矢状位MPR能提高椎间孔病变的检出率。
总的来说，MSCT的MPR弥补了常规CT扫描的不足，能准确地提供椎间孔狭窄的部位、大小、性质及其与神经根的关系等信息，能显示更多的病理改变以解释患者的各种临床症状，为治疗方案的选择提供更可靠的依据。
[参考文献]
[1]Kunogi J,Hasure M.Diognosis,operative treatment of intraforaminal,extraforaminal nerve root compression[J].Spine,1991,16(11):1312-1320.
[2]Burton R, Kirkaldy-Willis W, Yong-Hing K, et al ......
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