急性心肌梗死早期溶栓治疗的护理
[摘要] 目的：回顾42例急性心肌梗死早期溶栓的护理过程，总结其护理要点。方法：根据国内AMI溶栓治疗参考方案，采用尿激酶静脉溶栓、皮下注射低分子肝素。结果：溶栓再通34例，5例患者效果不明显，3例死亡。结论：针对急性心肌梗死的临床特点，采取早期溶栓，做到严谨、全面、全程的护理，能提高心肌梗死的抢救成功率，减少并发症的发生，提高患者的生存质量。
[关键词] 心肌梗死；早期溶栓；护理
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)09(a)-076-02
急性心肌梗死(AMI)是指严重而持久的心肌缺血引起部分心肌坏死，是临床常见的危重疾病之一。随着溶栓疗法的开展，其病死率也逐年下降，尿激酶静脉溶栓方法简便，并发症少，患者易于接受，已广泛应用于临床。早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后。如何正确护理，将直接影响到溶栓治疗的效果及并发症的防治，现将护理体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者42例，男25例，女17例，年龄46~87岁，平均68.5岁。其中广泛前壁 24例，前间壁5例，前壁4例，下壁4例，广泛前壁+下壁3例，下壁+右室2例。
1.2 溶栓方案
1.2.1 溶栓前常规记录18导联心电图，查心肌酶谱，血常规，凝血酶原时间(PT)，凝血活酶时间(APTT)。
1.2.2 溶栓方法是根据患者体重，用生理盐水100 ml加国产尿激酶100~150万单位在0.5~1.0 h内静脉滴注，同时监测PT、APTT，待恢复至正常1倍时，加用低分子肝素5 000 U，皮下注射，每12小时1次，共7 d，继以阿司匹林、氯吡格雷治疗，同时给以常规治疗(极化液，扩冠药物，β受体阻滞剂等)。
1.2.3 患者入院后给以心电监护，嘱绝对卧床，溶栓后0.5、1.0、2.0、4.0 h及以后1周，每天复查心电图，同时监测心肌酶的变化情况，严密观察心电活动，详细询问胸痛缓解的程度。药物使用方法根据1996年制订的国内AMI溶栓治疗参考方案[1]。
1.3 冠脉再通的判断指标
冠脉再通的判断指标：①开始溶栓治疗的2 h内，S-T段指定最显著的导联下降>50%；②CK-MB酶峰提前出现，距发病后14 h内；③开始溶栓治疗的2 h内，胸痛迅速减轻或完全缓解；④开始溶栓治疗的2 h内，出现再灌注性心律失常。具备上述4项中2项或2项以上者可判为再通，但③、④二项组合不能判为再通。
2 结果
2.1 溶栓时间
患者从发病至溶栓时间均<6 h，其中发病3 h内溶栓30例，26例再通，占86.67%；>3~6 h溶栓12例，再通8例，占66.67%。
2.2 再通率
再通34例，占80.9%，患者均好转出院；5例效果不明显；1例出现室颤，抢救无效死亡；2例死亡均为心源性休克，为心肌梗死面积扩大所致。
3 护理要点
进入内科ICU，嘱绝对卧床休息，中流量吸氧，心电监护，详细记录T、P、R、BP。做好心理护理，消除紧张情绪，要求环境安静，谢绝探视。医务人员要尽可能多与患者沟通，给患者良好的心理暗示，减轻其恐惧心理，尽量放松。对个人隐私感强烈的患者要注意遮蔽，以减少环境对其的恶性刺激[2]。因恐惧会使患者全身紧张、心率增快，从而使得心肌耗氧量增加、加重心肌缺血，导致严重的并发症，如心源性休克、心律失常、心力衰竭等。这样可以减少梗死心肌的坏死面积，对患者的预后有很大的帮助。因此，心理护理对AMI患者的抢救起着非常重要的作用。
抽血急查血常规、血型、心肌酶、血糖、血脂、电解质、凝血四项、肌钙蛋白，建立两条静脉通道。掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，常规备好除颤器、心电图机、利多卡因、多巴胺、阿托品等抢救器械及药品。配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症，并打印溶栓前18导联心电图。
阿司匹林160~300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，口服，可抑制血小板聚集减少溶栓后再闭塞和反复心绞痛。
准确记录溶栓的时间，计算好溶栓药液的滴速。密切监测BP、P、R并记录；配合医生0.5、1.0、2.0、4.0 h做1次18导联心电图及以后1周每天复查心电图，电极位置严格固定；分别于起病后第6、8、10、12、14、16、20、24、48小时抽血测心肌酶；测血RT、BT、CT、凝血四项，1次/d，连续5 d。
做好床头及书面交接班，观察是否有：①出血：严密观察神志、瞳孔、全身皮肤、黏膜、牙龈、大小便及痰的颜色变化，是否有鼻出血的现象。②心律失常：AMI患者溶栓治疗时容易出现心律失常，如抢救不及时可导致猝死。故需严密心电监护，及时发现心律失常，及早治疗。③低血压：低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降、心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血有关，故溶栓过程需每5~10分钟测血压 1次，溶栓后3 h内，每30分钟测血压 1次，之后每小时测血压 1次，平稳后根据医嘱测血压。
4 讨论
溶栓疗法的目的是使梗死相关血管早期(30~90 min)、完全(血流达TIMI 3级)及持续开放。溶栓疗法已成为AMI的有效治疗手段之一，在严格掌握好适应证和禁忌证的同时，采用个体化给药方法来救治AMI患者是安全有效的，尤其适用于无心血管介入条件的基层单位。溶栓治疗的疗效存在时间相关性，尽早溶栓至关重要，应尽量缩短发病至溶栓的时间，一旦确定AMI为溶栓适应证，从入院至用药不超过30 min。早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早预后越好，应该在6 h内完成[3]，能有效缩小梗死范围，改善左心室功能，显著降低急性心肌梗死患者的远期和近期病死率。为适应这一要求，要从各方面提高护士的素质。训练心血管急救专业护士，进行规范的治疗和护理，可明显提高AMI患者溶栓治疗的效果，对AMI急救及康复有极其重要的意义。在静脉溶栓治疗的整个过程中，护理工作不可忽视，再通指标的观察、严密的监护、并发症的观察和预防、及时的心理护理等，对于急性心肌梗死溶栓治疗的成功起着极其重要的作用。
[参考文献]
[1]中华心血管病杂志编委会. 急性心肌梗死溶栓治疗参考方案[J].中华心血管杂志,1996,24(5): 328-329.
[2]纪婕. 心理护理在预防ICU综合征中的应用[J].实用临床医药杂志,2005,9(4): 49.
[3]陈灏珠. 心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000.1079.
(收稿日期：2007-08-12), http://www.100md.com(钱黎花 黄 春)
[关键词] 心肌梗死；早期溶栓；护理
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)09(a)-076-02
急性心肌梗死(AMI)是指严重而持久的心肌缺血引起部分心肌坏死，是临床常见的危重疾病之一。随着溶栓疗法的开展，其病死率也逐年下降，尿激酶静脉溶栓方法简便，并发症少，患者易于接受，已广泛应用于临床。早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后。如何正确护理，将直接影响到溶栓治疗的效果及并发症的防治，现将护理体会介绍如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组患者42例，男25例，女17例，年龄46~87岁，平均68.5岁。其中广泛前壁 24例，前间壁5例，前壁4例，下壁4例，广泛前壁+下壁3例，下壁+右室2例。
1.2 溶栓方案
1.2.1 溶栓前常规记录18导联心电图，查心肌酶谱，血常规，凝血酶原时间(PT)，凝血活酶时间(APTT)。
1.2.2 溶栓方法是根据患者体重，用生理盐水100 ml加国产尿激酶100~150万单位在0.5~1.0 h内静脉滴注，同时监测PT、APTT，待恢复至正常1倍时，加用低分子肝素5 000 U，皮下注射，每12小时1次，共7 d，继以阿司匹林、氯吡格雷治疗，同时给以常规治疗(极化液，扩冠药物，β受体阻滞剂等)。
1.2.3 患者入院后给以心电监护，嘱绝对卧床，溶栓后0.5、1.0、2.0、4.0 h及以后1周，每天复查心电图，同时监测心肌酶的变化情况，严密观察心电活动，详细询问胸痛缓解的程度。药物使用方法根据1996年制订的国内AMI溶栓治疗参考方案[1]。
1.3 冠脉再通的判断指标
冠脉再通的判断指标：①开始溶栓治疗的2 h内，S-T段指定最显著的导联下降>50%；②CK-MB酶峰提前出现，距发病后14 h内；③开始溶栓治疗的2 h内，胸痛迅速减轻或完全缓解；④开始溶栓治疗的2 h内，出现再灌注性心律失常。具备上述4项中2项或2项以上者可判为再通，但③、④二项组合不能判为再通。
2 结果
2.1 溶栓时间
患者从发病至溶栓时间均<6 h，其中发病3 h内溶栓30例，26例再通，占86.67%；>3~6 h溶栓12例，再通8例，占66.67%。
2.2 再通率
再通34例，占80.9%，患者均好转出院；5例效果不明显；1例出现室颤，抢救无效死亡；2例死亡均为心源性休克，为心肌梗死面积扩大所致。
3 护理要点
进入内科ICU，嘱绝对卧床休息，中流量吸氧，心电监护，详细记录T、P、R、BP。做好心理护理，消除紧张情绪，要求环境安静，谢绝探视。医务人员要尽可能多与患者沟通，给患者良好的心理暗示，减轻其恐惧心理，尽量放松。对个人隐私感强烈的患者要注意遮蔽，以减少环境对其的恶性刺激[2]。因恐惧会使患者全身紧张、心率增快，从而使得心肌耗氧量增加、加重心肌缺血，导致严重的并发症，如心源性休克、心律失常、心力衰竭等。这样可以减少梗死心肌的坏死面积，对患者的预后有很大的帮助。因此，心理护理对AMI患者的抢救起着非常重要的作用。
抽血急查血常规、血型、心肌酶、血糖、血脂、电解质、凝血四项、肌钙蛋白，建立两条静脉通道。掌握溶栓治疗的适应证和禁忌证，常规备好除颤器、心电图机、利多卡因、多巴胺、阿托品等抢救器械及药品。配合医生向患者及家属解释溶栓治疗的必要性、疗效及可能出现的并发症，并打印溶栓前18导联心电图。
阿司匹林160~300 mg，氯吡格雷75 mg，1次/d，口服，可抑制血小板聚集减少溶栓后再闭塞和反复心绞痛。
准确记录溶栓的时间，计算好溶栓药液的滴速。密切监测BP、P、R并记录；配合医生0.5、1.0、2.0、4.0 h做1次18导联心电图及以后1周每天复查心电图，电极位置严格固定；分别于起病后第6、8、10、12、14、16、20、24、48小时抽血测心肌酶；测血RT、BT、CT、凝血四项，1次/d，连续5 d。
做好床头及书面交接班，观察是否有：①出血：严密观察神志、瞳孔、全身皮肤、黏膜、牙龈、大小便及痰的颜色变化，是否有鼻出血的现象。②心律失常：AMI患者溶栓治疗时容易出现心律失常，如抢救不及时可导致猝死。故需严密心电监护，及时发现心律失常，及早治疗。③低血压：低血压可由大面积心肌梗死后心肌收缩力下降、心输出量减少所致，也可能与血容量不足、再灌注性损伤、血管扩张药及合并出血有关，故溶栓过程需每5~10分钟测血压 1次，溶栓后3 h内，每30分钟测血压 1次，之后每小时测血压 1次，平稳后根据医嘱测血压。
4 讨论
溶栓疗法的目的是使梗死相关血管早期(30~90 min)、完全(血流达TIMI 3级)及持续开放。溶栓疗法已成为AMI的有效治疗手段之一，在严格掌握好适应证和禁忌证的同时，采用个体化给药方法来救治AMI患者是安全有效的，尤其适用于无心血管介入条件的基层单位。溶栓治疗的疗效存在时间相关性，尽早溶栓至关重要，应尽量缩短发病至溶栓的时间，一旦确定AMI为溶栓适应证，从入院至用药不超过30 min。早期有效的溶栓治疗可以改善AMI的近远期预后，溶栓越早预后越好，应该在6 h内完成[3]，能有效缩小梗死范围，改善左心室功能，显著降低急性心肌梗死患者的远期和近期病死率。为适应这一要求，要从各方面提高护士的素质。训练心血管急救专业护士，进行规范的治疗和护理，可明显提高AMI患者溶栓治疗的效果，对AMI急救及康复有极其重要的意义。在静脉溶栓治疗的整个过程中，护理工作不可忽视，再通指标的观察、严密的监护、并发症的观察和预防、及时的心理护理等，对于急性心肌梗死溶栓治疗的成功起着极其重要的作用。
[参考文献]
[1]中华心血管病杂志编委会. 急性心肌梗死溶栓治疗参考方案[J].中华心血管杂志,1996,24(5): 328-329.
[2]纪婕. 心理护理在预防ICU综合征中的应用[J].实用临床医药杂志,2005,9(4): 49.
[3]陈灏珠. 心脏病学[M].第5版.北京:人民卫生出版社,2000.1079.
(收稿日期：2007-08-12), http://www.100md.com(钱黎花 黄 春)