慢性精神病的康复
[关键词] 精神分裂症；精神残疾；康复
[中图分类号]R749[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(a)-167-02
在长期住院的精神病人中，大部分都是精神分裂症病人。慢性精神分裂症的临床表现不尽相同，但其共同特点是长期住院治疗，急性精神症状已基本消失，几乎都有不同程度的社会适应能力缺损，已无能力成为社会独立一员，其中有部分病人在停服抗精神病药后，精神症状又复出现；也有部分病人疾病已停止发展，但遗留精神功能缺损，当停服抗精神病药物后，精神症状可保持较长时间的稳定。由此可见，对慢性精神病人的康复治疗是十分必要的。
1 精神病康复的必要性
1.1 慢性精神病常预后不良
据调查，传统的治疗方法治疗后一般在一年之内有35%～50%的病人精神症状复现，在3～5年中，有65%～75%病人的症状复现，症状缓解的病人也只有20%～30%在一年内能够从事原来的工作。
, 百拇医药
1.2 临床精神病学的疾病诊断无助于康复治疗
现行的临床精神病学诊断目的在于对精神症状进行分类，并综合分析，从而进行治疗，对精神疾病的康复无帮助，因为它不能说明病人残疾的程度及潜力。1980年美国精神病学会编制的“精神障碍的诊断统计手册”，在诊断内容中加上病人的“总体评定量表”，对病人一年来的最佳适应功能情况进行评定，并对病人的环境进行大体评价。虽然，它主要用于研究，对制定康复计划帮助不大，但比只有诊断名称已有所改进。
1.3 给病人强加无效的治疗
过去的治疗方法对康复结果无多大影响，而在很大程度上受病人周围的环境影响，病人的心理功能的好坏则取决于医院或社区是否有组织完善的有效的综合的治疗环境，其中包括技巧训练及在其中工作的人员所形成的良好气氛，即工作人员认识到在康复治疗的重要作用。另外，若是病人接受康复治疗包括行为矫正、音乐治疗及各种技能训练等，那么，其预后即有明显差别。
, 百拇医药
1.4 病人所处的社区支持系统结构紊乱
病人出院后不能得到妥善的继续治疗，当在医院进行康复治疗后，已具备对医院环境的适应能力，并能使用医院设施，独立生活。出院后，就要求社区和医院治疗的相互配合，这样才能巩固疗效，使病人有稳定康复的可能。
2 精神病致残的原因
2.1 精神病本身所致残疾
由于一部分病人有明显慢性化的进程，各种治疗不能阻止其进展，最终病人表现为生活不能自理、思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、行为退缩、从而变得与周围很少交往。病人原有的技能逐渐荒疏，也无法学习新技能，病人也就失去了充当适当的社会角色的能力。其中部分病人已处于衰退状态。
2.2 环境因素所致的精神残疾
, http://www.100md.com 大体来说，环境又可分为物质环境及社会环境。对精神正常的人来说，都不愿意与环境隔离，既不愿接触外界太少，也不愿处在过度刺激的环境中(如噪音、拥挤的人群)，环境可以影响一个人的行为方式。长期住院使病人与社会隔离，并使病人在重返社会时不能适应，称为住院综合征。
3 精神残疾的诊断
3.1 精神残疾的定义
精神残疾主要表现为社会功能缺陷。据中国十二个地区精神病流行病学调查协作组制定的精神残疾定义，是指因患精神病病程持续一年以上未痊愈，而在社会交往能力和家庭、社会应尽职责能力上出现不同程度的紊乱和障碍。
3.2 精神残疾的表现
精神病致残是因精神疾病本身的破坏性作用引起的特殊心理损害。这类损害限制了病人在家庭中及社会上完成自己原有的社会角色。精神残疾常随多次反复发作及病程的延长而逐渐加重。其主要表现为思维内容极度贫乏、思维结构紊乱、表情平淡而无欲，因此，与人交谈困难。有的病人情感无端变化、行为退缩、对亲人视若路人。
, 百拇医药
3.3 对精神病人社会功能水平的评定
对精神残疾的诊断可通过在某一环境中生活的一些功能完成情况进行评价，哪些是充分的哪些是不足的。如计划对一位住院病人训练成一个能够参加工作的人，那么，要分析其有利及不利条件，对其功能进行分析，作出残疾诊断。由于精神病康复的目的在于提高病人的社会功能水平，病人的社会功能水平可分为五个方面：恶性应激；生物力学性损伤；处事技巧；役使能力；环境污染承受力。
4 慢性精神病的康复措施
4.1 指导法
给病人以口头的或书面的指令，指令要简单，容易完成，必要时可加些图解。
4.2 示范(模仿)法
示范(模仿)法由指导人员给病人示范某一动作，令病人模仿，如能成功地学做这种动作时给予强化。在进行示范时，要保证病人注意观看，必要时将某一动作分解成几个组成部分，依次示范。另外需要给予语言的反馈，告知其模仿动作的结果，要让病人知道哪些地方做对了，哪些地方还需要继续矫正。
, 百拇医药
4.3 造形法
用造形法以建立病人的新行为。造形的过程包括连续地强化那些逐渐地接近于所希望的行为，也可称为连续近似法。首先要确定开始和最终的行为目标，可将目标行为分解为若干步骤。例如，要教会病人连续干30 min的活，对不会工作的病人，第一步要教病人拿工具，第二步如何使用工具，然后是使用工具工作1 min，再逐渐延长工作时间直至30 min。在以上过程中，要同时使用强化法，以使病人逐渐提高要求。为了使病人不同程度地恢复其社会功能，可采用如下措施：
4.3.1 阳性强化法可用物质奖励与病人的恰当行为联系起来，并增加这种行为的频度，由于纠正不恰当行为，也即对恰当行为进行犒赏奖励。在进行奖励前要弄清楚病人希望得到什么奖励，也即确定病人的阳性强化物是什么。从根本上说，阳性强化物可分为四大类。
4.3.1.1 社会性强化物：这包括对病人行为的关注，言词性或非言词性的赞许。例如，用语言鼓励或表扬，或微笑、点头、拍肩等。
, http://www.100md.com
4.3.1.2 物质性强化物：这通常是指小巧的可以重复使用的并能使病人愉快的东西，如食物、饮料、杂志等。注意一定要兑现，不能欠帐。
4.3.1.3 特权强化：有的病人要求有些特殊的生活习惯，如单独卧床30 min，外出散步、郊游、回家探望亲人等。这类强化物可用于某种良好行为多次出现后。
4.3.1.4 代币强化：代币券是强化物符号，代币券本身不是强化物，只有当病人换取了所需的内容时，才成为强化物，它具有容易记录，当事人自由选择强化物。易于携带、储存等优点，并有教育意义，还可训练病人计算、计划消费等。
4.3.2 始动性缺乏的行为矫正疗法始动性缺乏是指病人能够做某些事而不能主动去做，经常需反复命令后才去做，这是一种行为缺损。为了正确认识病人始动性缺乏的性质，可将其分为两类：
4.3.2.1 “自我服务”性行为的始动性缺损，如解决个人卫生、衣着、饮食等方面问题，通过短期训练可以解决。
, 百拇医药
4.3.2.2 与人际交往做出判断的障碍和采取措施能力的缺乏， 这类病人常常对家人、同事态度淡漠，对自己的职业、家庭漠不关心。
其矫正法有：对“自我服务”行为始动性缺乏的治疗：第一步，找出对病人治疗目标和要达到的水平的要求。第二步，找出病人的强化物。第三步，制定治疗目标计划。第四步，制定具体的周计划、日计划。
对这类病人一般采用直接强化法，例如，病人能按时起床或主动服药，即奖励一粒糖，或给予表扬等，也可用代币券间接奖励。
对人际交往缺乏判断和采取措施：对这类病人的治疗比较复杂，主要用间接强化法进行治疗。按照病人的具体情况，给病人设置一些问题，鼓励病人自己设法去解决，帮助(不是代替)病人找出解决问题的方法，并作出决定采取行动。每个步骤的完成按情况给予代币券强化，最后使病人能够自己解决问题，而无需帮助。
通过以上措施对已经表现出精神衰退的慢性精神病病人进行再教育和重训练，监督促使其活动，改善功能和依赖程度，提高病人的始动性，达到自我生活管理水平，维持病情稳定，降低复发率。
(收稿日期：2007-07-29), http://www.100md.com(马建敏)
[中图分类号]R749[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2007)10(a)-167-02
在长期住院的精神病人中，大部分都是精神分裂症病人。慢性精神分裂症的临床表现不尽相同，但其共同特点是长期住院治疗，急性精神症状已基本消失，几乎都有不同程度的社会适应能力缺损，已无能力成为社会独立一员，其中有部分病人在停服抗精神病药后，精神症状又复出现；也有部分病人疾病已停止发展，但遗留精神功能缺损，当停服抗精神病药物后，精神症状可保持较长时间的稳定。由此可见，对慢性精神病人的康复治疗是十分必要的。
1 精神病康复的必要性
1.1 慢性精神病常预后不良
据调查，传统的治疗方法治疗后一般在一年之内有35%～50%的病人精神症状复现，在3～5年中，有65%～75%病人的症状复现，症状缓解的病人也只有20%～30%在一年内能够从事原来的工作。
, 百拇医药
1.2 临床精神病学的疾病诊断无助于康复治疗
现行的临床精神病学诊断目的在于对精神症状进行分类，并综合分析，从而进行治疗，对精神疾病的康复无帮助，因为它不能说明病人残疾的程度及潜力。1980年美国精神病学会编制的“精神障碍的诊断统计手册”，在诊断内容中加上病人的“总体评定量表”，对病人一年来的最佳适应功能情况进行评定，并对病人的环境进行大体评价。虽然，它主要用于研究，对制定康复计划帮助不大，但比只有诊断名称已有所改进。
1.3 给病人强加无效的治疗
过去的治疗方法对康复结果无多大影响，而在很大程度上受病人周围的环境影响，病人的心理功能的好坏则取决于医院或社区是否有组织完善的有效的综合的治疗环境，其中包括技巧训练及在其中工作的人员所形成的良好气氛，即工作人员认识到在康复治疗的重要作用。另外，若是病人接受康复治疗包括行为矫正、音乐治疗及各种技能训练等，那么，其预后即有明显差别。
, 百拇医药
1.4 病人所处的社区支持系统结构紊乱
病人出院后不能得到妥善的继续治疗，当在医院进行康复治疗后，已具备对医院环境的适应能力，并能使用医院设施，独立生活。出院后，就要求社区和医院治疗的相互配合，这样才能巩固疗效，使病人有稳定康复的可能。
2 精神病致残的原因
2.1 精神病本身所致残疾
由于一部分病人有明显慢性化的进程，各种治疗不能阻止其进展，最终病人表现为生活不能自理、思维贫乏、情感淡漠、意志缺乏、行为退缩、从而变得与周围很少交往。病人原有的技能逐渐荒疏，也无法学习新技能，病人也就失去了充当适当的社会角色的能力。其中部分病人已处于衰退状态。
2.2 环境因素所致的精神残疾
, http://www.100md.com 大体来说，环境又可分为物质环境及社会环境。对精神正常的人来说，都不愿意与环境隔离，既不愿接触外界太少，也不愿处在过度刺激的环境中(如噪音、拥挤的人群)，环境可以影响一个人的行为方式。长期住院使病人与社会隔离，并使病人在重返社会时不能适应，称为住院综合征。
3 精神残疾的诊断
3.1 精神残疾的定义
精神残疾主要表现为社会功能缺陷。据中国十二个地区精神病流行病学调查协作组制定的精神残疾定义，是指因患精神病病程持续一年以上未痊愈，而在社会交往能力和家庭、社会应尽职责能力上出现不同程度的紊乱和障碍。
3.2 精神残疾的表现
精神病致残是因精神疾病本身的破坏性作用引起的特殊心理损害。这类损害限制了病人在家庭中及社会上完成自己原有的社会角色。精神残疾常随多次反复发作及病程的延长而逐渐加重。其主要表现为思维内容极度贫乏、思维结构紊乱、表情平淡而无欲，因此，与人交谈困难。有的病人情感无端变化、行为退缩、对亲人视若路人。
, 百拇医药
3.3 对精神病人社会功能水平的评定
对精神残疾的诊断可通过在某一环境中生活的一些功能完成情况进行评价，哪些是充分的哪些是不足的。如计划对一位住院病人训练成一个能够参加工作的人，那么，要分析其有利及不利条件，对其功能进行分析，作出残疾诊断。由于精神病康复的目的在于提高病人的社会功能水平，病人的社会功能水平可分为五个方面：恶性应激；生物力学性损伤；处事技巧；役使能力；环境污染承受力。
4 慢性精神病的康复措施
4.1 指导法
给病人以口头的或书面的指令，指令要简单，容易完成，必要时可加些图解。
4.2 示范(模仿)法
示范(模仿)法由指导人员给病人示范某一动作，令病人模仿，如能成功地学做这种动作时给予强化。在进行示范时，要保证病人注意观看，必要时将某一动作分解成几个组成部分，依次示范。另外需要给予语言的反馈，告知其模仿动作的结果，要让病人知道哪些地方做对了，哪些地方还需要继续矫正。
, 百拇医药
4.3 造形法
用造形法以建立病人的新行为。造形的过程包括连续地强化那些逐渐地接近于所希望的行为，也可称为连续近似法。首先要确定开始和最终的行为目标，可将目标行为分解为若干步骤。例如，要教会病人连续干30 min的活，对不会工作的病人，第一步要教病人拿工具，第二步如何使用工具，然后是使用工具工作1 min，再逐渐延长工作时间直至30 min。在以上过程中，要同时使用强化法，以使病人逐渐提高要求。为了使病人不同程度地恢复其社会功能，可采用如下措施：
4.3.1 阳性强化法可用物质奖励与病人的恰当行为联系起来，并增加这种行为的频度，由于纠正不恰当行为，也即对恰当行为进行犒赏奖励。在进行奖励前要弄清楚病人希望得到什么奖励，也即确定病人的阳性强化物是什么。从根本上说，阳性强化物可分为四大类。
4.3.1.1 社会性强化物：这包括对病人行为的关注，言词性或非言词性的赞许。例如，用语言鼓励或表扬，或微笑、点头、拍肩等。
, http://www.100md.com
4.3.1.2 物质性强化物：这通常是指小巧的可以重复使用的并能使病人愉快的东西，如食物、饮料、杂志等。注意一定要兑现，不能欠帐。
4.3.1.3 特权强化：有的病人要求有些特殊的生活习惯，如单独卧床30 min，外出散步、郊游、回家探望亲人等。这类强化物可用于某种良好行为多次出现后。
4.3.1.4 代币强化：代币券是强化物符号，代币券本身不是强化物，只有当病人换取了所需的内容时，才成为强化物，它具有容易记录，当事人自由选择强化物。易于携带、储存等优点，并有教育意义，还可训练病人计算、计划消费等。
4.3.2 始动性缺乏的行为矫正疗法始动性缺乏是指病人能够做某些事而不能主动去做，经常需反复命令后才去做，这是一种行为缺损。为了正确认识病人始动性缺乏的性质，可将其分为两类：
4.3.2.1 “自我服务”性行为的始动性缺损，如解决个人卫生、衣着、饮食等方面问题，通过短期训练可以解决。
, 百拇医药
4.3.2.2 与人际交往做出判断的障碍和采取措施能力的缺乏， 这类病人常常对家人、同事态度淡漠，对自己的职业、家庭漠不关心。
其矫正法有：对“自我服务”行为始动性缺乏的治疗：第一步，找出对病人治疗目标和要达到的水平的要求。第二步，找出病人的强化物。第三步，制定治疗目标计划。第四步，制定具体的周计划、日计划。
对这类病人一般采用直接强化法，例如，病人能按时起床或主动服药，即奖励一粒糖，或给予表扬等，也可用代币券间接奖励。
对人际交往缺乏判断和采取措施：对这类病人的治疗比较复杂，主要用间接强化法进行治疗。按照病人的具体情况，给病人设置一些问题，鼓励病人自己设法去解决，帮助(不是代替)病人找出解决问题的方法，并作出决定采取行动。每个步骤的完成按情况给予代币券强化，最后使病人能够自己解决问题，而无需帮助。
通过以上措施对已经表现出精神衰退的慢性精神病病人进行再教育和重训练，监督促使其活动，改善功能和依赖程度，提高病人的始动性，达到自我生活管理水平，维持病情稳定，降低复发率。
(收稿日期：2007-07-29), http://www.100md.com(马建敏)