急性血液稀释对孕产妇失血性休克术中循环及凝血功能的影响(2)
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1 资料和方法
1.1 一般资料
选择异位妊娠大出血患者38例，产后大出血7例，前置胎盘大出血3例，胎盘早剥大出血2例，50例孕产妇合并失血性休克患者，年龄18～43岁，平均32岁, ASA[3]Ⅱ～Ⅲ级，体重(55.2±14.3)kg。所有患者均伴有不同程度的休克症状：烦躁不安、神情淡漠、伴有呼吸急促、面色苍白，少尿或无尿及快速性心律失常等表现，其中有部分为饱食患者。术前估计出血量700～3 500 ml，血红蛋白70～95 g/L，血细胞比容25%～36%，血压97～55/40～0 mmHg,心率100～160 次/min，5例剖宫产术前胎心音均有不同程度加快，≥160 次/min。所有病例均随机分成对照组(Ⅰ组)25例(含剖宫产2例，产后大出血4例)和血液稀释组(Ⅱ组)25例(含剖宫产3例，产后大出血3例)。
1.2 麻醉方法
入室后面罩吸氧，对于生命征尚可的患者(33例，休克代偿期)采用硬膜外麻醉：常规消毒后于L2～3行硬膜外穿刺置管麻醉。硬膜外用药少量分次给予0.375%罗哌卡因。首次计量5～15 ml，麻醉平面控制在T8以下。对于神智不清、休克征明显的患者(17例，休克失代偿期)则采用插管全麻或局部麻醉。
1.3 血液稀释方法
入室后两组立即行中心静脉置管，监测中心静脉压(CVP)及输液，并以乳酸钠林格氏液(RLS)10 ml/kg扩容。Ⅰ组于麻醉后、手术之前，在15～25 min内先后加压输入RLS及6%羟乙基淀粉(HES，200/0.5，德国费森尤斯卡比公司)15～30 ml/kg(晶∶胶＝1∶1)，使血容量迅速增加至约等于失血量(失血量经术前床边B超和观察阴道流血量估算)，血压不升时用多巴胺维持。术中失血以等量6%HES补充，根据稀释后血Hct结合术中出血量，预计患者Hct<21%或Hb<70 g/L时输同型异体血。对照组(Ⅱ)除外血液稀释，其余处理同Ⅰ组。
1.4 围术期监测和记录
术中连续监测心率(HR)、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、中心静脉压(CVP)、心电图(ECG)、脉搏血氧饱和度(SpO2) ......
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