甲状腺结节合并乳头状微小癌的诊治
[摘要] 目的：探讨甲状腺结节合并乳头状微小癌的诊断方法、漏诊原因和治疗方式，从而在临床上能更准确诊断和及时地治疗。方法：回顾总结我院1997年10月～2007年10月行手术治疗140例甲状腺乳头状癌，其中甲状腺结节合并甲状腺乳头状微小癌48例。结果：我院治疗的甲状腺结节合并乳头状微小癌48例病例随访1～10年,无一例出现远处转移或因甲状腺恶性肿瘤死亡。结论：术前、术中运用多种手段准确地诊断甲状腺结节合并乳头状微小癌，确定恰当的手术方式，能及时治疗疾病，同时提高患者的生活质量。
[关键词] 甲状腺结节；乳头状微小癌；诊断；治疗
[中图分类号]R736.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-149-02
甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)是指肿瘤直径≤1.0 cm的甲状腺癌结节。由于TMC的组织学类型以乳头状癌为主，所以WHO称其为甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC)[1，2] 。除部分PTMC病例是因颈淋巴结或远处转移时发现外，许多病例是术前诊断为甲状腺结节，而于术中或术后病理检查才发现。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1一般资料
我院1997年10月～2007年10月共行手术治疗140例甲状腺乳头状癌，发现甲状腺结节合并甲状腺乳头状微小癌48例，占34.3%，年龄17～75岁，平均43.6岁。男性9例，女性39例，男女比例1∶4.3。左侧23例，右侧17例，双侧8例。48例均行手术治疗。该48例术前均未行穿剌细胞学检查(FNAC)，均在术中行冰冻病理检查，其中44例冰冻病理报乳头状癌，2例报甲状腺良性病变，2例报不排除甲状腺恶性肿瘤可能。术后石蜡切片病理均报甲状腺乳头状微小癌，38例合并结节性甲状腺肿，10例合并甲状腺腺瘤。恶性肿瘤直径0.3～1.0 cm，平均0.62 cm。有颈淋巴结转移的7例，均加行患侧颈淋巴结清扫术。
1.2治疗方法
患侧腺叶+峡部7例，患侧腺叶+峡部+对侧大部切除术27例，患侧腺叶+峡部+对侧大部+颈VI区清扫术8例，预防性颈淋巴结清扫术2例，首次手术行单侧次全切除，再次手术行患侧残余腺体全切除+峡部+对侧大部切除者4例。术后所有病例均予甲状腺素行TSH抑制治疗。
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2 结果
我们随访根据上述方式治疗的48例PTMC病例，随访1～10年，无一例出现远处转移或因甲状腺恶性肿瘤死亡。
3 讨论
3.1甲状腺乳头状微小癌的诊断
1988年WHO关于甲状腺癌的组织学分类标准中提出直径≤1 cm的甲状腺癌为微小癌的诊断标准，并取代了原来的隐灶癌的概念[3]。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌各类型中分化最好、恶性程度最低、预后良好的恶性肿瘤，而甲状腺乳头状微小癌的预后更好，甚至有人建议称其为良性病变，部分病例颈淋巴结转移为首发症状，罕见有远处转移和血道播散而致死的报道[4] 。多数在甲状腺良性疾病术中偶尔发现[5]，有文献报道甲状腺微小癌的发生与性激素水平可能有一定的关系[6]，本组男女比例1∶4.3(9/39)。
3.2诊断甲状腺乳头状微小癌
, 百拇医药
由于结节小，临床表现缺乏特殊性，临床上触诊常易遗漏。PTMC的术前漏诊率较高，有文献报道漏诊率可达到76.4%[7]。PTMC病灶隐蔽且多位于甲状腺体中或背侧被膜上，临床触诊难以发现。许多病例由于其他甲状腺疾病的结节更为明显突出而掩盖了PTMC的存在。各种影像学检查对于多发结节难以识辨。穿剌细胞学检查(FNAC)存在假阴性与穿刺存在误差和抽吸细胞量少有关，术中冰冻切片也存在假阴性，本组为8.3%(4/48)。因此对甲状腺小结节的诊断上临床医生要慎之又慎，甲状腺良性结节合并PTMC与否治疗原则是有区别的。笔者认为术前诊断上应注意：①临床仔细检查甲状腺尤其对于甲状腺质地硬实的小结节应特别注意。②B超是甲状腺的首选检查方法，可发现1～3 mm的小结节，尤其是彩色多普勒超声对于TMC的术前诊断有帮助，可见结节内细针光点样钙化灶或异常血流，提高B超医师的技术水平，可早期发现PTMC。③必要时术前加做螺旋CT检查。④ECT扫描提示为“冷结节”，边缘较模糊。⑤术中应做到仔细检查双侧甲状腺，查看有无PTMC存在的可能，如发现质地硬、可疑的小结节，应与钙化结节相鉴别且应常规送冰冻切片明确诊断。⑥术中冰冻可疑者应当按甲状腺恶性肿瘤原则处理。
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3.3治疗
术前诊断PTMC不易，多为术中冰冻发现。一旦发现后的治疗方式首选手术治疗。PTMC的外科术式存在争议，但大多数学者认为：术中确诊后行患侧全切除或近全切除术；若是双侧腺叶多发结节则行双侧腺叶全切除术；有淋巴结转移则行改良性颈清扫术[8]。笔者查阅国内外文献并结合工作经验后认为手术是一种治疗PTMC方式，目的在于治疗疾病同时提高患者的生活质量，不能只“治病”，不“治人”。故对PTMC尤其并发良性病变PTMC的治疗有以下体会：①单侧PTMC者(包括合并同侧甲状腺良性肿瘤)，其一般分化良好，生长缓慢，预后较好，可行患侧腺叶全切除+峡部切除术，若术中冰冻病理报可疑恶性者也须按此处理。②单侧PTMC合并对侧甲状腺良性肿瘤：此类型微小癌相当多见，手术中应避免良性肿瘤侧腺叶切除后发现对侧为微小癌而形成全甲状腺切除的过度手术，应先行钙化小结节侧腺叶部分切除，送冷冻病理一旦确诊后则患侧腺叶+峡部全切，对侧腺叶则尽量保留腺体背面正常组织，可行摘除术、部分切除术、次全切除术，维护甲状腺及旁腺功能。③双侧PTMC的手术方式：一般来说很难判断双侧腺叶癌灶是多中心还是转移性。因此,双侧腺叶全切为必需。④对于术前以及术中已发现有颈淋巴结转移的微小癌，手术方式等同于甲状腺非微小乳头状癌，需行患侧甲状腺+峡部切除加同侧颈部淋巴结性清除术。
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术后治疗。由于分化型乳头状腺癌有TSH受体，TSH可通过其受体影响分化型腺癌的生长和功能，因此术后终生服用甲状腺素以抑制TSH分泌，并定期复查T3、T4、TSH值，根据测定结果调整服用甲状腺素的剂量。
[参考文献]
[1]Orsenigo E,Beretta E,Fiacco E,et al.Management of papillary microcarci-noma of the thyroid gland[J].Euro J SurgOncol,2004,30(10):1104-1106.
[2]Pelizzo MR,Boschin IM,Toniato A,et al.Natural history,diagnosis,treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC):a mono-institutional 12-year experience[J].NuclMed Commun,2004,25(6):547-552.
, 百拇医药
[3]Hedinger C, Williams E D, Sobin LH.The WHO histologicalclassification of thyroid tumors:a commentary on the second edition[J].Cancer,1989,63(3):908.
[4]王家耀,马金龙.甲状腺与甲状腺旁腺临床病理学[M].济南:山东科学技术出版社,2000.
[5]尚斌南,付天泽,王乾执,等.甲状腺良性疾病合并甲状腺微小癌12例临床分析[J].河南外科学杂志,2004,10(5):43-44.
[6]姚琪远,邹强,倪泉兴,等.甲状腺微小癌(附57例临床分析)[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):358.
[7]王深明,常光其,郑小新,等.甲状腺微小癌110例临床漏诊原因及对策[J].中华普通外科杂志, 2002, 17 (7): 427-429.
[8]Wada M, Duh QY,Susiuo K,et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas:frequency,pattern of occur-rence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J]. Ann Surg,2003,237:399-407.
(收稿日期：2007-11-27), 百拇医药(言 纲 连福臻)
[关键词] 甲状腺结节；乳头状微小癌；诊断；治疗
[中图分类号]R736.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)02(a)-149-02
甲状腺微小癌(thyroid microcarcinoma,TMC)是指肿瘤直径≤1.0 cm的甲状腺癌结节。由于TMC的组织学类型以乳头状癌为主，所以WHO称其为甲状腺乳头状微小癌(papillary thyroidmicrocarcinoma,PTMC)[1，2] 。除部分PTMC病例是因颈淋巴结或远处转移时发现外，许多病例是术前诊断为甲状腺结节，而于术中或术后病理检查才发现。
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1 资料与方法
1.1一般资料
我院1997年10月～2007年10月共行手术治疗140例甲状腺乳头状癌，发现甲状腺结节合并甲状腺乳头状微小癌48例，占34.3%，年龄17～75岁，平均43.6岁。男性9例，女性39例，男女比例1∶4.3。左侧23例，右侧17例，双侧8例。48例均行手术治疗。该48例术前均未行穿剌细胞学检查(FNAC)，均在术中行冰冻病理检查，其中44例冰冻病理报乳头状癌，2例报甲状腺良性病变，2例报不排除甲状腺恶性肿瘤可能。术后石蜡切片病理均报甲状腺乳头状微小癌，38例合并结节性甲状腺肿，10例合并甲状腺腺瘤。恶性肿瘤直径0.3～1.0 cm，平均0.62 cm。有颈淋巴结转移的7例，均加行患侧颈淋巴结清扫术。
1.2治疗方法
患侧腺叶+峡部7例，患侧腺叶+峡部+对侧大部切除术27例，患侧腺叶+峡部+对侧大部+颈VI区清扫术8例，预防性颈淋巴结清扫术2例，首次手术行单侧次全切除，再次手术行患侧残余腺体全切除+峡部+对侧大部切除者4例。术后所有病例均予甲状腺素行TSH抑制治疗。
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2 结果
我们随访根据上述方式治疗的48例PTMC病例，随访1～10年，无一例出现远处转移或因甲状腺恶性肿瘤死亡。
3 讨论
3.1甲状腺乳头状微小癌的诊断
1988年WHO关于甲状腺癌的组织学分类标准中提出直径≤1 cm的甲状腺癌为微小癌的诊断标准，并取代了原来的隐灶癌的概念[3]。甲状腺乳头状癌是甲状腺癌各类型中分化最好、恶性程度最低、预后良好的恶性肿瘤，而甲状腺乳头状微小癌的预后更好，甚至有人建议称其为良性病变，部分病例颈淋巴结转移为首发症状，罕见有远处转移和血道播散而致死的报道[4] 。多数在甲状腺良性疾病术中偶尔发现[5]，有文献报道甲状腺微小癌的发生与性激素水平可能有一定的关系[6]，本组男女比例1∶4.3(9/39)。
3.2诊断甲状腺乳头状微小癌
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由于结节小，临床表现缺乏特殊性，临床上触诊常易遗漏。PTMC的术前漏诊率较高，有文献报道漏诊率可达到76.4%[7]。PTMC病灶隐蔽且多位于甲状腺体中或背侧被膜上，临床触诊难以发现。许多病例由于其他甲状腺疾病的结节更为明显突出而掩盖了PTMC的存在。各种影像学检查对于多发结节难以识辨。穿剌细胞学检查(FNAC)存在假阴性与穿刺存在误差和抽吸细胞量少有关，术中冰冻切片也存在假阴性，本组为8.3%(4/48)。因此对甲状腺小结节的诊断上临床医生要慎之又慎，甲状腺良性结节合并PTMC与否治疗原则是有区别的。笔者认为术前诊断上应注意：①临床仔细检查甲状腺尤其对于甲状腺质地硬实的小结节应特别注意。②B超是甲状腺的首选检查方法，可发现1～3 mm的小结节，尤其是彩色多普勒超声对于TMC的术前诊断有帮助，可见结节内细针光点样钙化灶或异常血流，提高B超医师的技术水平，可早期发现PTMC。③必要时术前加做螺旋CT检查。④ECT扫描提示为“冷结节”，边缘较模糊。⑤术中应做到仔细检查双侧甲状腺，查看有无PTMC存在的可能，如发现质地硬、可疑的小结节，应与钙化结节相鉴别且应常规送冰冻切片明确诊断。⑥术中冰冻可疑者应当按甲状腺恶性肿瘤原则处理。
, 百拇医药
3.3治疗
术前诊断PTMC不易，多为术中冰冻发现。一旦发现后的治疗方式首选手术治疗。PTMC的外科术式存在争议，但大多数学者认为：术中确诊后行患侧全切除或近全切除术；若是双侧腺叶多发结节则行双侧腺叶全切除术；有淋巴结转移则行改良性颈清扫术[8]。笔者查阅国内外文献并结合工作经验后认为手术是一种治疗PTMC方式，目的在于治疗疾病同时提高患者的生活质量，不能只“治病”，不“治人”。故对PTMC尤其并发良性病变PTMC的治疗有以下体会：①单侧PTMC者(包括合并同侧甲状腺良性肿瘤)，其一般分化良好，生长缓慢，预后较好，可行患侧腺叶全切除+峡部切除术，若术中冰冻病理报可疑恶性者也须按此处理。②单侧PTMC合并对侧甲状腺良性肿瘤：此类型微小癌相当多见，手术中应避免良性肿瘤侧腺叶切除后发现对侧为微小癌而形成全甲状腺切除的过度手术，应先行钙化小结节侧腺叶部分切除，送冷冻病理一旦确诊后则患侧腺叶+峡部全切，对侧腺叶则尽量保留腺体背面正常组织，可行摘除术、部分切除术、次全切除术，维护甲状腺及旁腺功能。③双侧PTMC的手术方式：一般来说很难判断双侧腺叶癌灶是多中心还是转移性。因此,双侧腺叶全切为必需。④对于术前以及术中已发现有颈淋巴结转移的微小癌，手术方式等同于甲状腺非微小乳头状癌，需行患侧甲状腺+峡部切除加同侧颈部淋巴结性清除术。
, 百拇医药
术后治疗。由于分化型乳头状腺癌有TSH受体，TSH可通过其受体影响分化型腺癌的生长和功能，因此术后终生服用甲状腺素以抑制TSH分泌，并定期复查T3、T4、TSH值，根据测定结果调整服用甲状腺素的剂量。
[参考文献]
[1]Orsenigo E,Beretta E,Fiacco E,et al.Management of papillary microcarci-noma of the thyroid gland[J].Euro J SurgOncol,2004,30(10):1104-1106.
[2]Pelizzo MR,Boschin IM,Toniato A,et al.Natural history,diagnosis,treatment and outcome of papillary thyroid microcarcinoma (PTMC):a mono-institutional 12-year experience[J].NuclMed Commun,2004,25(6):547-552.
, 百拇医药
[3]Hedinger C, Williams E D, Sobin LH.The WHO histologicalclassification of thyroid tumors:a commentary on the second edition[J].Cancer,1989,63(3):908.
[4]王家耀,马金龙.甲状腺与甲状腺旁腺临床病理学[M].济南:山东科学技术出版社,2000.
[5]尚斌南,付天泽,王乾执,等.甲状腺良性疾病合并甲状腺微小癌12例临床分析[J].河南外科学杂志,2004,10(5):43-44.
[6]姚琪远,邹强,倪泉兴,等.甲状腺微小癌(附57例临床分析)[J].中国实用外科杂志,2000,20(6):358.
[7]王深明,常光其,郑小新,等.甲状腺微小癌110例临床漏诊原因及对策[J].中华普通外科杂志, 2002, 17 (7): 427-429.
[8]Wada M, Duh QY,Susiuo K,et al. Lymph node metastasis from 259 papillary thyroid microcarcinomas:frequency,pattern of occur-rence and recurrence,and optimal strategy for neck dissection[J]. Ann Surg,2003,237:399-407.
(收稿日期：2007-11-27), 百拇医药(言 纲 连福臻)