硬膜外阻滞复合浅全麻用于上腹部手术患者的观察
[关键词] 硬膜外阻滞；上腹部手术
[中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(b)-159-01
硬膜外阻滞操作简单，花费少，用于上腹部手术时，由于其对交感神经的阻滞作用而影响循环系统功能。全身麻醉单独用于上腹部手术不但用药量大，且在麻醉诱导、插管和手术探查时也有引起剧烈血流动力学变化的风险。我们将硬膜外麻醉和全身麻醉复合应用于上腹部手术取得了满意的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例60例，年龄35~65岁，男38例，女22例。ASAⅠ~Ⅲ级，其中，合并高血压7例，轻度糖尿病2例，偶发早搏5例，其他6例。术中包括胆总管探查术20例，胆囊切除术14例，胃大部切除术12例，胃癌根治术10例，巨脾切除术加断流术4例。术前用药常规为苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。两组患者的年龄、性别、ASA分级及手术前血压、心率无统计学差异。
1.2 麻醉方法
60例患者随机分A组(复合组)和B组(单纯硬膜外阻滞组)，每组30例。 A组先根据手术部位选择相应胸段硬膜外腔穿刺，穿刺成功后注入实验量1.5%利卡多因5 ml，观察5~12 min，无腰麻征象后注入1.5%利多卡因5~8 ml，测得麻醉平面后实施全麻，静注咪唑安定0.1 mg/kg，异丙酚1~2 mg/kg，芬太尼2~4 μg/kg，琥珀胆碱1~2 mg/kg，诱导麻醉后行气管插管，控制呼吸，采用静-吸复合全麻。每隔60~90 min经硬膜外腔导管注入0.5%布比卡因5~8 ml，间断静脉注射维库溴铵和芬太尼，异氟醚0.8%~1.0%吸入维持麻醉，以患者能耐受气管导管为准。术中监测BP、HR、SpO2、ECG。术毕常规采用微量泵施行硬膜外镇痛48 h。B组单纯用硬膜外阻滞，方法基本同A组，术后未施行硬膜外镇痛治疗，于麻醉前硬膜外腔用药后，术中维持期记录BP、HR、SpO2、ECG用药剂量，术毕苏醒情况和平均住院日数，统计资料以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有非常显著性差异。
2 结果
2.1 两组麻醉BP比较
A组硬膜外阻滞后、气管插管后及术中BP比麻醉前下降(P<0.05)，其中3例需麻黄碱处理。B组硬膜外阻滞后BP较麻醉前有所下降(P<0.05)，其中2例需使用麻黄碱和多巴胺处理，但术中探查时患者BP较麻醉前显著提高，且恶心呕吐发生率高(P<0.01)。
2.2 两组硬膜外腔麻醉用量比较
A组和B组硬膜外腔麻醉用量分别为1.5%利卡多因(13±3) ml、0.5%布比卡因(13±3) ml和1.5%利卡多因(18±3) ml、0.5%布比卡因(15±3) ml(P<0.05)。
2.3 两组麻醉效果比较
A组术后苏醒快，无一例带气管导管回病房，术中全无知晓；B组术毕诉术中虽无痛但牵拉不适，恶心、呕吐者6例。A组术后常规施行硬膜外镇痛，术后恢复较快，麻醉并发症较少，B组术毕拔硬膜外导管回病房，B组患者术后对术中知晓且留下不愉快记忆(P<0.01)。平均住院日数为A组(16.2±4.0) d，B组(18.2±4.1) d(P<0.05)，两组均无特殊并发症发生。
3 讨论
硬膜外麻醉曾经是国内使用面最广，流行时间较长的一种麻醉方式。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[1]。气管插管全身麻醉，供氧充分，便于呼吸管理。现代吸入全麻药对呼吸道刺激小，能解除支气管痉挛，体内分解少，大部分为原型经肺排出。全麻药芬太尼等对循环抑制轻，可阻断内脏牵拉反应，提高麻醉安全性。但全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素合成分泌[2]，气管插管及导管拔除时由于机械性刺激喉部和气管黏膜神经末梢，引起交感肾上腺素的应激反应，循环波动大。硬膜外阻滞可阻断剧烈伤害性刺激的传入，在阻滞区域达到镇痛完善，对肝肾功能影响小。硬膜外阻滞复合浅全麻用于上腹部手术，可以互补彼此的不足，在达到完善镇痛、镇静和肌松效果的同时较好地阻断了牵拉反应，提供了良好的手术条件，且因交感张力降低，对气管插管和手术刺激的应激反应减轻[3]，不仅可显著减少全麻药量、有利于对应激反应和血流动力学调控，且术后清醒完全，术后拔管快，还可利用硬膜外导管进行术后镇痛等。张玉梅[4]曾报道，全麻复合硬膜外阻滞可减轻食管癌手术患者应激性高血糖反应和术后胰岛素抵抗。
笔者通过本文30例实践，并与单纯硬膜外阻滞比较，具体体会如下：①A组插管后循环稳定，应激反应小，虽有血压下降，但仍在正常范围内。②A组术后患者清醒后感觉轻松，无术中知晓后的恐惧，有利于疾病康复，且术后止痛治疗有利于早期下床活动和术后恢复；B组术中恶心、呕吐发生率高且术中知晓，术中内脏牵拉痛明显，患者精神上有创伤和恐惧感，术后住院天数增加。③硬膜外阻滞复合浅全麻可减少全麻药量，降低局麻药物的浓度，避免了全麻和硬膜外麻醉对患者生理功能的影响，与单纯全麻或硬膜外麻醉相比麻醉安全性较高。④应用复合麻醉必须强调麻醉医师的理论与操作技术水平及医院设备条件，并加强麻醉期间的监测，及时发现并处理问题。
[参考文献]
[1]伍荣志,黄漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生,2007,45(19):22-23.
[2]Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update[J].Anesthesiology, 1990,73:308-327.
[3]杨瑞,赵秀云.硬膜外加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉与复苏分册,1997,18:92.
[4]张玉梅.全麻复合硬膜外阻滞对食管癌手术患者血糖、胰岛素敏感性指数的影响[J].中国医药导报,2007,4(23):33-34.
(收稿日期：2007-12-06), 百拇医药(栾丰年 杨利民)
[中图分类号]R614 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)03(b)-159-01
硬膜外阻滞操作简单，花费少，用于上腹部手术时，由于其对交感神经的阻滞作用而影响循环系统功能。全身麻醉单独用于上腹部手术不但用药量大，且在麻醉诱导、插管和手术探查时也有引起剧烈血流动力学变化的风险。我们将硬膜外麻醉和全身麻醉复合应用于上腹部手术取得了满意的临床效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例60例，年龄35~65岁，男38例，女22例。ASAⅠ~Ⅲ级，其中，合并高血压7例，轻度糖尿病2例，偶发早搏5例，其他6例。术中包括胆总管探查术20例，胆囊切除术14例，胃大部切除术12例，胃癌根治术10例，巨脾切除术加断流术4例。术前用药常规为苯巴比妥钠0.1 g，阿托品0.5 mg肌注。两组患者的年龄、性别、ASA分级及手术前血压、心率无统计学差异。
1.2 麻醉方法
60例患者随机分A组(复合组)和B组(单纯硬膜外阻滞组)，每组30例。 A组先根据手术部位选择相应胸段硬膜外腔穿刺，穿刺成功后注入实验量1.5%利卡多因5 ml，观察5~12 min，无腰麻征象后注入1.5%利多卡因5~8 ml，测得麻醉平面后实施全麻，静注咪唑安定0.1 mg/kg，异丙酚1~2 mg/kg，芬太尼2~4 μg/kg，琥珀胆碱1~2 mg/kg，诱导麻醉后行气管插管，控制呼吸，采用静-吸复合全麻。每隔60~90 min经硬膜外腔导管注入0.5%布比卡因5~8 ml，间断静脉注射维库溴铵和芬太尼，异氟醚0.8%~1.0%吸入维持麻醉，以患者能耐受气管导管为准。术中监测BP、HR、SpO2、ECG。术毕常规采用微量泵施行硬膜外镇痛48 h。B组单纯用硬膜外阻滞，方法基本同A组，术后未施行硬膜外镇痛治疗，于麻醉前硬膜外腔用药后，术中维持期记录BP、HR、SpO2、ECG用药剂量，术毕苏醒情况和平均住院日数，统计资料以均数±标准差(x±s)表示，行t检验，P<0.05为有显著性差异，P<0.01为有非常显著性差异。
2 结果
2.1 两组麻醉BP比较
A组硬膜外阻滞后、气管插管后及术中BP比麻醉前下降(P<0.05)，其中3例需麻黄碱处理。B组硬膜外阻滞后BP较麻醉前有所下降(P<0.05)，其中2例需使用麻黄碱和多巴胺处理，但术中探查时患者BP较麻醉前显著提高，且恶心呕吐发生率高(P<0.01)。
2.2 两组硬膜外腔麻醉用量比较
A组和B组硬膜外腔麻醉用量分别为1.5%利卡多因(13±3) ml、0.5%布比卡因(13±3) ml和1.5%利卡多因(18±3) ml、0.5%布比卡因(15±3) ml(P<0.05)。
2.3 两组麻醉效果比较
A组术后苏醒快，无一例带气管导管回病房，术中全无知晓；B组术毕诉术中虽无痛但牵拉不适，恶心、呕吐者6例。A组术后常规施行硬膜外镇痛，术后恢复较快，麻醉并发症较少，B组术毕拔硬膜外导管回病房，B组患者术后对术中知晓且留下不愉快记忆(P<0.01)。平均住院日数为A组(16.2±4.0) d，B组(18.2±4.1) d(P<0.05)，两组均无特殊并发症发生。
3 讨论
硬膜外麻醉曾经是国内使用面最广，流行时间较长的一种麻醉方式。硬膜外麻醉不全是硬膜外麻醉的一大缺点，发生率高，难于完成一些难度大、复杂、时间长的手术[1]。气管插管全身麻醉，供氧充分，便于呼吸管理。现代吸入全麻药对呼吸道刺激小，能解除支气管痉挛，体内分解少，大部分为原型经肺排出。全麻药芬太尼等对循环抑制轻，可阻断内脏牵拉反应，提高麻醉安全性。但全麻只能抑制大脑皮层边缘系统或下丘脑对大脑皮层的投射系统，不能有效地阻断手术区域伤害性刺激引起的脑垂体和肾上腺髓质激素合成分泌[2]，气管插管及导管拔除时由于机械性刺激喉部和气管黏膜神经末梢，引起交感肾上腺素的应激反应，循环波动大。硬膜外阻滞可阻断剧烈伤害性刺激的传入，在阻滞区域达到镇痛完善，对肝肾功能影响小。硬膜外阻滞复合浅全麻用于上腹部手术，可以互补彼此的不足，在达到完善镇痛、镇静和肌松效果的同时较好地阻断了牵拉反应，提供了良好的手术条件，且因交感张力降低，对气管插管和手术刺激的应激反应减轻[3]，不仅可显著减少全麻药量、有利于对应激反应和血流动力学调控，且术后清醒完全，术后拔管快，还可利用硬膜外导管进行术后镇痛等。张玉梅[4]曾报道，全麻复合硬膜外阻滞可减轻食管癌手术患者应激性高血糖反应和术后胰岛素抵抗。
笔者通过本文30例实践，并与单纯硬膜外阻滞比较，具体体会如下：①A组插管后循环稳定，应激反应小，虽有血压下降，但仍在正常范围内。②A组术后患者清醒后感觉轻松，无术中知晓后的恐惧，有利于疾病康复，且术后止痛治疗有利于早期下床活动和术后恢复；B组术中恶心、呕吐发生率高且术中知晓，术中内脏牵拉痛明显，患者精神上有创伤和恐惧感，术后住院天数增加。③硬膜外阻滞复合浅全麻可减少全麻药量，降低局麻药物的浓度，避免了全麻和硬膜外麻醉对患者生理功能的影响，与单纯全麻或硬膜外麻醉相比麻醉安全性较高。④应用复合麻醉必须强调麻醉医师的理论与操作技术水平及医院设备条件，并加强麻醉期间的监测，及时发现并处理问题。
[参考文献]
[1]伍荣志,黄漫,陈美婵,等.硬膜外麻醉不全与硬膜外镇痛的研究分析[J].中国现代医生,2007,45(19):22-23.
[2]Weissman C. The metabolic response to stress: an overview and update[J].Anesthesiology, 1990,73:308-327.
[3]杨瑞,赵秀云.硬膜外加浅全麻的应用[J].国外医学麻醉与复苏分册,1997,18:92.
[4]张玉梅.全麻复合硬膜外阻滞对食管癌手术患者血糖、胰岛素敏感性指数的影响[J].中国医药导报,2007,4(23):33-34.
(收稿日期：2007-12-06), 百拇医药(栾丰年 杨利民)