胰腺外伤24例诊治分析
[摘要] 目的：探讨腹部外伤中胰腺损伤的诊治体会。方法：24例患者均为胰腺损伤，其中，开放性损伤4例，闭合性损伤20例，均经手术治疗。结果：23例痊愈，1例死亡。结论：胰腺外伤是较严重的腹部损伤之一，早期诊断治疗至关重要。
[关键词] 胰腺；损伤；外科学
[中图分类号]R657.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-172-02
胰腺固定于后腹腔，背靠脊柱，前有腹壁、胃和横结肠，受伤的机会不多，因而胰腺损伤比较少见，文献报道只占腹部外伤的10%～20%[1]。虽然胰腺外伤较少，但却是最严重的腹部内脏损伤之一。现笔者总结本院2000~2007年收治胰腺外伤24例治疗体会如下：
1临床资料
本组24例患者中，男15例，女9例，平均年龄41岁，其中，开放性损伤4例，闭合性损伤20例，合并有心脏损伤3例。
, 百拇医药
2结果
经手术治疗，治愈23例，占95.8%，术后合并胰腺瘘3例，胰腺假性囊肿2例，术后因出血再次开腹手术1例。因术后出现多脏器功能衰竭死亡1例。
3讨论
3.1 胰腺损伤的诊断
由于胰腺位置较深，外伤程度不一，且多为多发外伤，临床表现轻重不一，因此提高早期诊断率，对抢救外伤极为关键。笔者有如下体会：(1)上腹部撞击及挤压病史，腹壁挫伤及受伤着力部位和方向等，伤后恶心、呕吐、较剧烈的腹痛、腹胀、腰背部剧烈疼痛、中上腹部压痛及腹膜炎刺激征等。(2)腹腔穿刺，简便易行，对严重腹部多发伤早期诊断很有帮助，特别是基层医院应重视腹穿，如腹穿阴性可考虑腹腔灌洗检查，穿刺液或灌洗液淀粉增高对胰腺损伤有诊断意义。(3)考虑胰腺损伤，损伤后2 h血清淀粉酶就可升高，B超及CT等辅助检查对诊断有重要的诊断意义，其中上腹部CT检查较B超更有意义。
, 百拇医药
3.2 胰腺损伤的治疗原则
胰腺外伤后果虽然相对严重，但导致患者早期死亡的原因往往不是胰腺损伤本身，而是由合并伤所致，因而手术必须首先处理威胁生命的合并伤，然后再处理胰腺外伤。至于胰腺外伤手术方式，可根据胰腺损伤部位、程度和有无胰腺管损伤分为五级并做相应处理。Ⅰ级损伤：胰腺小血肿及表面裂伤，清创通畅引流。Ⅱ级损伤：胰腺较大血肿及较深裂伤，均为无大胰管损伤。手术方法：清创，止血，血肿形成者不予切开，裂伤者一般不缝合胰腺实质及胰包膜，术后要通畅引流。Ⅲ级损伤：胰腺远侧断裂伤，合并主胰管损伤。行远侧胰腺切除，胰腺边端缝扎，胰尾放置引流。Ⅳ级损伤:胰腺近侧断裂伤,有主胰管损伤,行近断端缝扎,远侧断端与空肠做Rouxeny吻合。Ⅴ级损伤:胰头部严重损伤,有主胰管损伤。行胰十二指肠切除，行胰腺切除时,要注意对胰腺内外分泌功能的影响。一般情况下，沿肠系膜上静脉左侧切除约60%的胰腺组织，不会造成内外分泌功能不足，但患者受伤前是否有糖尿病应考虑作为手术切除胰腺的参考 。
, http://www.100md.com 3.3 胰腺损伤手术后并发症的处理
胰腺损伤手术后并发症的发生率较高，一般为20%～40%，主要的并发症有腹腔内出血、腹腔内感染、胰腺瘘、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成、胰腺功能不全等[2]。
3.3.1腹腔内出血手术后近期发生的腹腔内出血往往是由于胰腺创面渗血所致，多可通过保守治疗得到控制，除非出血量很大可疑有较大的血管出血,再次手术探查不要过于积极。较晚期发生的腹腔内出血多为腹腔内较大的血管被胰液腐蚀破裂所致，出血量往往较大，常需再次手术止血，但手术较为困难。
3.3.2 胰瘘胰瘘是胰腺损伤手术后最常见的并发症，发生率在20%左右[3]。本组3例术后合并胰瘘。胰头部损伤发生胰瘘者要比胰体尾部损伤者多见，这与胰头部主胰管较粗，胰管内引流的胰液量以及胰头部手术难度较大，缝合修补不易彻底有关。胰瘘最基本也是最重要的处理措施是保证外引流通畅，避免胰液蓄积在腹腔内，防止胰酶被激活后消化周围组织造成大血管破裂出血以及继发感染等严重并发症。为促进胰瘘的自行愈合，在保持引流通畅的同时应加用各种减少胰液分泌的措施。近年来应用于临床的生长抑素制剂可有效地减少胰液分泌量(包括胰酶、碳酸氢盐和水分)，有利于胰瘘的愈合。
, 百拇医药
3.3.3创伤性胰腺炎胰腺损伤手术后，患者出现上腹疼痛，胃肠道功能持续不能恢复出现麻痹性肠梗阻。表现为血清及引流液中淀粉酶浓度持续增高，应考虑到创伤性胰腺炎的可能，其发生率约为5%。对于这种胰腺炎多主张行保守治疗，即使存在出血坏死性胰腺炎的表现，由于手术极为困难，死亡率极高，一般不主张手术治疗。
3.3.4胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成胰腺假性囊肿形成往往是由于手术探查时未能发现胰管的损伤，胰液渗入受损的胰腺实质组织中，偶尔也可由于胰液聚积于胰腺裂伤缝合后胰腺组织间形成的潜在腔隙中而形成，其发生率约为10%。创伤后形成的胰腺假性囊肿的治疗原则与胰腺炎症以后形成的假性囊肿一样[4]。胰腺脓肿的发生率约为5%，胰腺脓肿形成后临床上有反复持续发热的体征，通过腹部平片、超声、CT检查可以发现胰腺组织坏死，且在坏死部位及其周围有气泡。胰腺脓肿一旦形成，往往需要再次手术引流脓肿，经穿刺吸引一般达不到充分引流的目的。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]靳根峰.外伤性十二指肠损伤21例临床分析[J].中国医药导报， 2007,4(19): 103-104.
[2]陈继红，王平安. 闭合性胰腺损伤27例外科治疗[J]. 中国外科误诊杂志, 2006,6(4):331-332.
[3]吕昕亮, 朱红芳, 朱锦德. 胰腺外伤26例临床分析[J].肝胆胰外科杂志, 2007,19(3):238-239.
[4]毛礼蛟. 肠外营养联合肠内营养在胰腺、十二指肠损伤患者术后的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2007,16 (16):2194-2195.
(收稿日期：2008-01-08), 百拇医药(陈雪峰)
[关键词] 胰腺；损伤；外科学
[中图分类号]R657.5 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-172-02
胰腺固定于后腹腔，背靠脊柱，前有腹壁、胃和横结肠，受伤的机会不多，因而胰腺损伤比较少见，文献报道只占腹部外伤的10%～20%[1]。虽然胰腺外伤较少，但却是最严重的腹部内脏损伤之一。现笔者总结本院2000~2007年收治胰腺外伤24例治疗体会如下：
1临床资料
本组24例患者中，男15例，女9例，平均年龄41岁，其中，开放性损伤4例，闭合性损伤20例，合并有心脏损伤3例。
, 百拇医药
2结果
经手术治疗，治愈23例，占95.8%，术后合并胰腺瘘3例，胰腺假性囊肿2例，术后因出血再次开腹手术1例。因术后出现多脏器功能衰竭死亡1例。
3讨论
3.1 胰腺损伤的诊断
由于胰腺位置较深，外伤程度不一，且多为多发外伤，临床表现轻重不一，因此提高早期诊断率，对抢救外伤极为关键。笔者有如下体会：(1)上腹部撞击及挤压病史，腹壁挫伤及受伤着力部位和方向等，伤后恶心、呕吐、较剧烈的腹痛、腹胀、腰背部剧烈疼痛、中上腹部压痛及腹膜炎刺激征等。(2)腹腔穿刺，简便易行，对严重腹部多发伤早期诊断很有帮助，特别是基层医院应重视腹穿，如腹穿阴性可考虑腹腔灌洗检查，穿刺液或灌洗液淀粉增高对胰腺损伤有诊断意义。(3)考虑胰腺损伤，损伤后2 h血清淀粉酶就可升高，B超及CT等辅助检查对诊断有重要的诊断意义，其中上腹部CT检查较B超更有意义。
, 百拇医药
3.2 胰腺损伤的治疗原则
胰腺外伤后果虽然相对严重，但导致患者早期死亡的原因往往不是胰腺损伤本身，而是由合并伤所致，因而手术必须首先处理威胁生命的合并伤，然后再处理胰腺外伤。至于胰腺外伤手术方式，可根据胰腺损伤部位、程度和有无胰腺管损伤分为五级并做相应处理。Ⅰ级损伤：胰腺小血肿及表面裂伤，清创通畅引流。Ⅱ级损伤：胰腺较大血肿及较深裂伤，均为无大胰管损伤。手术方法：清创，止血，血肿形成者不予切开，裂伤者一般不缝合胰腺实质及胰包膜，术后要通畅引流。Ⅲ级损伤：胰腺远侧断裂伤，合并主胰管损伤。行远侧胰腺切除，胰腺边端缝扎，胰尾放置引流。Ⅳ级损伤:胰腺近侧断裂伤,有主胰管损伤,行近断端缝扎,远侧断端与空肠做Rouxeny吻合。Ⅴ级损伤:胰头部严重损伤,有主胰管损伤。行胰十二指肠切除，行胰腺切除时,要注意对胰腺内外分泌功能的影响。一般情况下，沿肠系膜上静脉左侧切除约60%的胰腺组织，不会造成内外分泌功能不足，但患者受伤前是否有糖尿病应考虑作为手术切除胰腺的参考 。
, http://www.100md.com 3.3 胰腺损伤手术后并发症的处理
胰腺损伤手术后并发症的发生率较高，一般为20%～40%，主要的并发症有腹腔内出血、腹腔内感染、胰腺瘘、创伤性胰腺炎、胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成、胰腺功能不全等[2]。
3.3.1腹腔内出血手术后近期发生的腹腔内出血往往是由于胰腺创面渗血所致，多可通过保守治疗得到控制，除非出血量很大可疑有较大的血管出血,再次手术探查不要过于积极。较晚期发生的腹腔内出血多为腹腔内较大的血管被胰液腐蚀破裂所致，出血量往往较大，常需再次手术止血，但手术较为困难。
3.3.2 胰瘘胰瘘是胰腺损伤手术后最常见的并发症，发生率在20%左右[3]。本组3例术后合并胰瘘。胰头部损伤发生胰瘘者要比胰体尾部损伤者多见，这与胰头部主胰管较粗，胰管内引流的胰液量以及胰头部手术难度较大，缝合修补不易彻底有关。胰瘘最基本也是最重要的处理措施是保证外引流通畅，避免胰液蓄积在腹腔内，防止胰酶被激活后消化周围组织造成大血管破裂出血以及继发感染等严重并发症。为促进胰瘘的自行愈合，在保持引流通畅的同时应加用各种减少胰液分泌的措施。近年来应用于临床的生长抑素制剂可有效地减少胰液分泌量(包括胰酶、碳酸氢盐和水分)，有利于胰瘘的愈合。
, 百拇医药
3.3.3创伤性胰腺炎胰腺损伤手术后，患者出现上腹疼痛，胃肠道功能持续不能恢复出现麻痹性肠梗阻。表现为血清及引流液中淀粉酶浓度持续增高，应考虑到创伤性胰腺炎的可能，其发生率约为5%。对于这种胰腺炎多主张行保守治疗，即使存在出血坏死性胰腺炎的表现，由于手术极为困难，死亡率极高，一般不主张手术治疗。
3.3.4胰腺假性囊肿及胰腺脓肿形成胰腺假性囊肿形成往往是由于手术探查时未能发现胰管的损伤，胰液渗入受损的胰腺实质组织中，偶尔也可由于胰液聚积于胰腺裂伤缝合后胰腺组织间形成的潜在腔隙中而形成，其发生率约为10%。创伤后形成的胰腺假性囊肿的治疗原则与胰腺炎症以后形成的假性囊肿一样[4]。胰腺脓肿的发生率约为5%，胰腺脓肿形成后临床上有反复持续发热的体征，通过腹部平片、超声、CT检查可以发现胰腺组织坏死，且在坏死部位及其周围有气泡。胰腺脓肿一旦形成，往往需要再次手术引流脓肿，经穿刺吸引一般达不到充分引流的目的。
[参考文献]
, http://www.100md.com
[1]靳根峰.外伤性十二指肠损伤21例临床分析[J].中国医药导报， 2007,4(19): 103-104.
[2]陈继红，王平安. 闭合性胰腺损伤27例外科治疗[J]. 中国外科误诊杂志, 2006,6(4):331-332.
[3]吕昕亮, 朱红芳, 朱锦德. 胰腺外伤26例临床分析[J].肝胆胰外科杂志, 2007,19(3):238-239.
[4]毛礼蛟. 肠外营养联合肠内营养在胰腺、十二指肠损伤患者术后的应用价值[J]. 现代中西医结合杂志, 2007,16 (16):2194-2195.
(收稿日期：2008-01-08), 百拇医药(陈雪峰)