脂肪栓塞综合征早期诊断和防治(1)
[摘要] 目的：探索脂肪栓塞综合征的早期诊断和预防治疗。方法：统计分析12例骨折后并发脂肪栓塞综合征病例，分析其诊断与预防治疗的方法，并对其预后进行评估。结果：本组12例患者因发现和处理及时，均得以治愈出院。结论：早诊断和有效的预防对脂肪栓塞综合征的治疗是有效的。
[关键词] 脂肪栓塞综合征；骨折；诊断；预防；治疗
[中图分类号]R681 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-119-02
脂肪栓塞综合征(FES)是骨科临床上较为严重的一种骨折并发症，特别是骨盆及长骨骨折后多见[1]，主要特点是在长骨骨折后数天内出现不可解释的缺氧、昏迷及皮肤出血点等一系列症状。临床并不少见，发生率可达6.8%～8.0%[2]，但因缺乏早期诊断标准，易延误早期救治，严重者可导致患者死亡。我院1998～2007年共收治脂肪栓塞综合征12例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组男10例，女2例，年龄21～ 65岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤2例。多发骨折8例，单侧股骨干粉碎骨折2例，双侧胫腓骨多段骨折1例，骨盆骨折1例。患者出现症状在受伤或术后20～72 h，平均34 h。
1.2症状及体征
本组患者在住院期间突发呼吸困难11例，胸痛10例，咳嗽7例，咯血2例，晕厥5例，心悸7例。呼吸频率>20 次/min 11例，>30次/min 2例，双肺可闻及干鸣音2例，湿啰音5例，胸膜摩擦音4例。心率>100次/min 12例，肺动脉瓣第2心音亢进者3例，口唇发绀7例。发热(>38℃)10例，意识改变8例，皮下出血点7例。
1.3辅助检查
血气分析:PaO2<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)10例，肺泡动脉氧分压差增大7例；血浆D-二聚体测定:12例均阳性；ECG:窦性心动过速11例，肺性P波5例，不完全右束支传导阻滞4例，完全性右束支传导阻滞3例，电轴右偏5例，室性早搏2例；胸部X线示:呈浸润影改变7例，楔形影1例，右肺下动脉干增宽6例，肺血管纹理纤细稀疏3例，胸腔积液6例;血色素减少(<100 g/L)10例。
1.4 诊断标准及防治
1.4.1 诊断标准诊断参考 Gurd和Wilson诊断标准，以病史和临床表现为主，其次是辅助检查，包括血气分析、胸部X线片及实验室检查。
1.4.2 防治措施制动，妥善固定。纠正低氧血症，必要时可考虑气管插管或气管切开，用呼吸机行呼吸终末正压(PEEP)辅助通气；行心电监护，血气分析监测保持水电解质平衡及酸碱平衡；早期大剂量激素、甘露醇及低分子右旋糖苷、肝素等治疗，头部降温、镇静，根据病情酌情予利尿利；高压氧治疗；加强抗感染治疗；对开放性损伤及血管损伤者在抗休克的同时行手术处理。
2结果
本组12例经以上综合治疗3～7 d ,临床各项检查指标均恢复正常，其中12例随访5个月～5年，未发现并发症，无一例死亡。
3讨论
3.1 诊断
3.1.1诊断标准FES尚没有统一的诊断标准，目前应用的诊断标准是根据Gurd和Wilson(1974)提出的标准加以修改应用于临床。
(1)主要标准：① 皮下出血点，常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位；② 呼吸系统症状，表现为呼吸急促(>35次/min)，胸部X 线有双肺“暴风雪”状阴影；③ 非颅脑损伤所致的脑部症状。
(2)次要标准：① 血氧分压下降(<8.0 kPa)；② 血红蛋白下降(<100 g/L)。
(3)参考标准：① 脉搏增快(>100次/min)；② 尿中有脂肪滴；③ 发热(>38℃)；④血沉(>70 mm/h)；⑤ 血中有游离脂肪滴；⑥血小板减少；⑦ 血中脂肪酶增加；⑧ 眼底镜检查视网膜有栓子。
在以上标准中，主要标准有2项，或主要标准1项+次要或参考标准4项以上者可确定临床诊断。无主要标准，只有次要标准1项及参考标准4项者为隐性FES。
3.1.2 诊断中注意事项(l)典型FES比较好诊断，但往往都是晚期，脑、肺栓塞已很严重，疗效欠佳，死亡率高。因此早期诊断十分重要。有文献报道[3]长骨干骨折早期不明原因的高热、进行性血红蛋白丢失和PaO2降低是FES发生的先兆，无头、胸外伤者，突然出现非胸部创伤的呼吸系统症状，或是非颅脑损伤的神经系统症状，伴有皮肤散在点状出血，无出血倾向，贫血不能纠正，血小板减少，发热，脉搏快或血沉快时，应高度警惕FES[4]。FES发生时一旦病情有沿着Gurd标准发展趋势时，不必等待典型的胸片改变或血、尿脂肪滴阳性结果，应立即着手FES的治疗。
(2)皮肤点状出血、皮肤黏膜淤斑的分值与权重最高是最有特异性的临床表现之一，一旦出现，结合病史和部分参考标准，即可早期诊断FES。需强调指出的是，淤斑常在伤后24～48 h出现，以颈部、前胸、腋下及结膜下为最常见[5]。
(3)本组资料中，FES最早最常见的表现是低氧血症。对高危患者早期就应监测动脉血氧饱和度SaO2及PaO2。当没有明显胸外伤的患者出现呼吸困难，没有明显脑外伤者出现意识改变，就应立即行动脉穿刺，测定动脉血氧分压。若PaO2<60 mmHg就应拟诊为FES，并立即予以处理。PaO2的测定是FES重要的指标[6]。
3.2 预防措施
FES防重于治。高危患者急救关键是：⑴积极抗休克，纠正低血容量，改善微循环。血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，必要时输注新鲜血液，防止和治疗休克，是预防FES的最重要措施[7]。⑵对患肢作妥善的临时固定是十分有效的局部防范措施。对骨折部位的检查、包扎，操作要轻柔，动作要准确，尽可能减少搬动患者，以减少骨折端活动及组织再损伤，防止骨髓脂肪不断入血。⑶伤后及时吸氧治疗。⑷早期下肢长骨骨折内固定。骨折断端的血管破裂，局部出血，存在异常活动时，会促使脂肪进入血循环。等待生命体征稳定和骨折3～5 d后，受创伤的微小血管已处封闭状态，脂肪滴不易入血，此时选择手术比较安全。手术操作应轻快，尽可能选择不扩髓方案来达到治疗目的。鉴于FES潜伏期或高峰期行髓内扩髓插钉术有增加FES发生的危险，非扩髓髓内钉内固定术和钢板内固定术就显得相对安全。
3.3治疗
脂肪栓塞是血液中脂肪颗粒阻塞微循环引起的肺、脑、心、肾缺氧的一种全身性疾病。目前为止尚无一种药物可以直接溶解、消除脂栓，因此均应以对症治疗为主。主要措施是对重要脏器(肺、脑)的保护，纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。我们采用以下措施：
(1)呼吸支持纠正低氧血症是治疗FES最基本的措施，应通过脉搏血氧计或血气分析对血氧分压进行早期、连续性监测。出现低氧血症，即应以鼻导管或面罩供氧，使PaO2维持在70～80 mmHg以上。若供氧后持续PaO2<6O mmHg，应给予气管插管和机械通气。本组10例使用呼吸机PEEP辅助通气，纠正了低氧血症，PEEP能使萎缩的肺泡重新开放，使正压吸气时吹胀的肺泡在呼吸末不再关闭，增加肺的功能残气量，使肺的顺应性增加，提高换气效应，减少肺循环的血液分流，是治疗急性呼吸功能衰竭的有效手段。, 百拇医药(左 鸿)
[关键词] 脂肪栓塞综合征；骨折；诊断；预防；治疗
[中图分类号]R681 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)05(a)-119-02
脂肪栓塞综合征(FES)是骨科临床上较为严重的一种骨折并发症，特别是骨盆及长骨骨折后多见[1]，主要特点是在长骨骨折后数天内出现不可解释的缺氧、昏迷及皮肤出血点等一系列症状。临床并不少见，发生率可达6.8%～8.0%[2]，但因缺乏早期诊断标准，易延误早期救治，严重者可导致患者死亡。我院1998～2007年共收治脂肪栓塞综合征12例，现报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组男10例，女2例，年龄21～ 65岁。致伤原因：车祸伤10例，坠落伤2例。多发骨折8例，单侧股骨干粉碎骨折2例，双侧胫腓骨多段骨折1例，骨盆骨折1例。患者出现症状在受伤或术后20～72 h，平均34 h。
1.2症状及体征
本组患者在住院期间突发呼吸困难11例，胸痛10例，咳嗽7例，咯血2例，晕厥5例，心悸7例。呼吸频率>20 次/min 11例，>30次/min 2例，双肺可闻及干鸣音2例，湿啰音5例，胸膜摩擦音4例。心率>100次/min 12例，肺动脉瓣第2心音亢进者3例，口唇发绀7例。发热(>38℃)10例，意识改变8例，皮下出血点7例。
1.3辅助检查
血气分析:PaO2<50 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)10例，肺泡动脉氧分压差增大7例；血浆D-二聚体测定:12例均阳性；ECG:窦性心动过速11例，肺性P波5例，不完全右束支传导阻滞4例，完全性右束支传导阻滞3例，电轴右偏5例，室性早搏2例；胸部X线示:呈浸润影改变7例，楔形影1例，右肺下动脉干增宽6例，肺血管纹理纤细稀疏3例，胸腔积液6例;血色素减少(<100 g/L)10例。
1.4 诊断标准及防治
1.4.1 诊断标准诊断参考 Gurd和Wilson诊断标准，以病史和临床表现为主，其次是辅助检查，包括血气分析、胸部X线片及实验室检查。
1.4.2 防治措施制动，妥善固定。纠正低氧血症，必要时可考虑气管插管或气管切开，用呼吸机行呼吸终末正压(PEEP)辅助通气；行心电监护，血气分析监测保持水电解质平衡及酸碱平衡；早期大剂量激素、甘露醇及低分子右旋糖苷、肝素等治疗，头部降温、镇静，根据病情酌情予利尿利；高压氧治疗；加强抗感染治疗；对开放性损伤及血管损伤者在抗休克的同时行手术处理。
2结果
本组12例经以上综合治疗3～7 d ,临床各项检查指标均恢复正常，其中12例随访5个月～5年，未发现并发症，无一例死亡。
3讨论
3.1 诊断
3.1.1诊断标准FES尚没有统一的诊断标准，目前应用的诊断标准是根据Gurd和Wilson(1974)提出的标准加以修改应用于临床。
(1)主要标准：① 皮下出血点，常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位；② 呼吸系统症状，表现为呼吸急促(>35次/min)，胸部X 线有双肺“暴风雪”状阴影；③ 非颅脑损伤所致的脑部症状。
(2)次要标准：① 血氧分压下降(<8.0 kPa)；② 血红蛋白下降(<100 g/L)。
(3)参考标准：① 脉搏增快(>100次/min)；② 尿中有脂肪滴；③ 发热(>38℃)；④血沉(>70 mm/h)；⑤ 血中有游离脂肪滴；⑥血小板减少；⑦ 血中脂肪酶增加；⑧ 眼底镜检查视网膜有栓子。
在以上标准中，主要标准有2项，或主要标准1项+次要或参考标准4项以上者可确定临床诊断。无主要标准，只有次要标准1项及参考标准4项者为隐性FES。
3.1.2 诊断中注意事项(l)典型FES比较好诊断，但往往都是晚期，脑、肺栓塞已很严重，疗效欠佳，死亡率高。因此早期诊断十分重要。有文献报道[3]长骨干骨折早期不明原因的高热、进行性血红蛋白丢失和PaO2降低是FES发生的先兆，无头、胸外伤者，突然出现非胸部创伤的呼吸系统症状，或是非颅脑损伤的神经系统症状，伴有皮肤散在点状出血，无出血倾向，贫血不能纠正，血小板减少，发热，脉搏快或血沉快时，应高度警惕FES[4]。FES发生时一旦病情有沿着Gurd标准发展趋势时，不必等待典型的胸片改变或血、尿脂肪滴阳性结果，应立即着手FES的治疗。
(2)皮肤点状出血、皮肤黏膜淤斑的分值与权重最高是最有特异性的临床表现之一，一旦出现，结合病史和部分参考标准，即可早期诊断FES。需强调指出的是，淤斑常在伤后24～48 h出现，以颈部、前胸、腋下及结膜下为最常见[5]。
(3)本组资料中，FES最早最常见的表现是低氧血症。对高危患者早期就应监测动脉血氧饱和度SaO2及PaO2。当没有明显胸外伤的患者出现呼吸困难，没有明显脑外伤者出现意识改变，就应立即行动脉穿刺，测定动脉血氧分压。若PaO2<60 mmHg就应拟诊为FES，并立即予以处理。PaO2的测定是FES重要的指标[6]。
3.2 预防措施
FES防重于治。高危患者急救关键是：⑴积极抗休克，纠正低血容量，改善微循环。血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础，严重创伤后及时补充血容量，必要时输注新鲜血液，防止和治疗休克，是预防FES的最重要措施[7]。⑵对患肢作妥善的临时固定是十分有效的局部防范措施。对骨折部位的检查、包扎，操作要轻柔，动作要准确，尽可能减少搬动患者，以减少骨折端活动及组织再损伤，防止骨髓脂肪不断入血。⑶伤后及时吸氧治疗。⑷早期下肢长骨骨折内固定。骨折断端的血管破裂，局部出血，存在异常活动时，会促使脂肪进入血循环。等待生命体征稳定和骨折3～5 d后，受创伤的微小血管已处封闭状态，脂肪滴不易入血，此时选择手术比较安全。手术操作应轻快，尽可能选择不扩髓方案来达到治疗目的。鉴于FES潜伏期或高峰期行髓内扩髓插钉术有增加FES发生的危险，非扩髓髓内钉内固定术和钢板内固定术就显得相对安全。
3.3治疗
脂肪栓塞是血液中脂肪颗粒阻塞微循环引起的肺、脑、心、肾缺氧的一种全身性疾病。目前为止尚无一种药物可以直接溶解、消除脂栓，因此均应以对症治疗为主。主要措施是对重要脏器(肺、脑)的保护，纠正缺氧和酸中毒，防止各种并发症。我们采用以下措施：
(1)呼吸支持纠正低氧血症是治疗FES最基本的措施，应通过脉搏血氧计或血气分析对血氧分压进行早期、连续性监测。出现低氧血症，即应以鼻导管或面罩供氧，使PaO2维持在70～80 mmHg以上。若供氧后持续PaO2<6O mmHg，应给予气管插管和机械通气。本组10例使用呼吸机PEEP辅助通气，纠正了低氧血症，PEEP能使萎缩的肺泡重新开放，使正压吸气时吹胀的肺泡在呼吸末不再关闭，增加肺的功能残气量，使肺的顺应性增加，提高换气效应，减少肺循环的血液分流，是治疗急性呼吸功能衰竭的有效手段。, 百拇医药(左 鸿)