患者胃破裂二审诉讼赔偿案分析(1)
[关键词] 胃破裂；私自离院；医疗事故；医患沟通
[中图分类号]D915 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)05(b)-112-02
现将1例胃破裂患者二审诉讼赔偿案分析报道如下：
1 病历摘要
2004年6月5日16∶00，患者陈某因饭后腹痛伴恶心4 h到某市级医院急诊科就诊，经X线腹平透检查无异常，化验尿淀粉酶偏高，诊断：“腹痛待查、胰腺炎可能性大”。禁食水，抗感染治疗，建议住院观察。患者入住内科病房观察治疗，18∶00经CT检查诊断为急性胃扩张，即给予肠胃减压；19∶00许患者症状减轻；19∶30护士查房时发现患者不在床，经查找未找到；21∶30因病情不见缓解，患者家属找到当班医生，当班医生请普外科会诊，诊断为“急性胃扩张、胃穿孔、泛发性腹膜炎”。22∶00转入普外科病房；23∶00进行手术。患者于2004年7月5日出院。2004年12月3日患者以医疗损害赔偿为由将医院诉至法院。2005年法院开庭审理，院方提请医疗事故鉴定。经市医学会鉴定，出具的鉴定意见为：①患者来诊时查体，腹部透视未见明显异常，予以对症治疗处置及住院观察无误，根据尿淀粉酶的检查结果按胰腺炎处理无原则错误。②胃扩张为少见病例，临床未做出诊断可以理解，行CT检查后予以胃肠减压，治疗原则及措施均正确，但胃肠减压后并未达到确切的减压目的，医方没有进行相应的处理为不足之处。③胃破裂后行急诊手术，方式及术后处理正确。④住院病历对于疾病的发展过程、处理经过、会诊意见及治疗效果没有进行记录，此为不足之处。鉴定结论：不构成医疗事故。患方不服，申请省级医疗事故鉴定。省医学会的专家意见是：①急性胃扩张为目前罕见病例，以往死亡率很高，无论采取何种治疗措施，其死亡率平均达60%以上，其病理发展过程为胃扩张-胃壁坏死-破裂，临床观察诊断需要一个过程。本例胃破裂是疾病演变的结果，对该患者的手术处理及术式是正确的，抢救了患者的生命。②住院观察给予禁食、补液、胃肠减压等保守治疗措施是正确的。③因住院病志记录不太详细，无法判定住院期间胃破裂的直接原因。鉴定结论：无法进行医疗事故鉴定。一审法院判处医院赔偿44 062元，医方不服上诉二审。二审法院维持原判。本案先后历时1年8个月。
, http://www.100md.com
2 医方情况
某市级医院为三级甲等医院，主要责任医师：男，40岁，大学本科，副主任医师，医疗执业16年，服务粗疏，履行告知义务差。
3 患方情况
患者陈某，男，42岁，汉族。文化程度：大专。职业：技术员。收入中等，言谈文明，易沟通，无群访及暴力倾向。
4 医患双方纠纷焦点
本案的焦点主要集中在三方面：①患者胃破裂的原因是什么；②医方的医疗行为是否违反医疗管理法律、行政法规、部门规章制度和医疗护理操作规范、常规，即医疗行为是否有过失；③医疗过失行为与患者胃破裂之间的因果关系。
5 处理经过
5.1 和解
, 百拇医药
本案发生后，因对患者导致胃破裂的直接原因未达成共识，医方不承认有任何医疗过失，拒绝赔偿，和解未成。经劝导后患者提起诉讼。
5.2 一审诉辩主张
5.2.1 患方诉称2004年6月5日16∶00许，原告到被告处就医，原告经X光检查，得出“腹部无异常所见”的结论，随即给原告打吊瓶。被告医院按胰腺炎对原告进行治疗。住院后原告病情恶化，大夫看过后，才行CT检查，于18∶00进行肠胃减压，但效果不明显。21∶30原告疼痛难忍，找大夫不见，医院护士将胃管拔下。22∶00原告转至外二科，诊断为胃穿孔。23∶00进行手术。由于被告医院医护人员违反诊疗常规、误诊误治，对患者没有及时治疗，造成原告胃破裂，给原告的工作、生活带来极大痛苦，现虽已出院，但还存在腹部疼痛、消化不良、大便不正常、中毒性心肌炎等症状和病症，院方构成医疗事故。故请求被告赔偿原告各项费用共计107 000元。
5.2.2 医方诉称被告辩称患者因腹痛伴恶心4 h，于2004年6月5日16∶00到我院求医，患者称发病后呕吐1次，没有腹泻，不发热，既往有重度佝偻病史。查体，体形消瘦，剑突下有轻压痛，腹部没有其他阳性症状，辅助检查尿淀粉酶900 U，腹平透无异常所见。经内外科会诊，结合病史、体检及辅助检查结果，暂按“腹痛待查、胰腺炎可能性大”的诊断进行治疗，暂时行禁食水、抗感染对症治疗并住院观察。入住内科病房后，医生即行CT检查，CT片出来后，医生马上给予肠胃减压，引出胃液350 ml。19∶00患者腹痛减轻，患者及家属要求终止肠胃减压，医生护士极力劝阻，但患者不听劝告，自行拔除胃管。19∶30医护查房，发现患者及家属不见了，经查找未找到，为此护士交接班时作为特殊记事，做了重点交班。到了21∶30，因病情不见好转，患者家属找到当班医生，经普外科会诊，22∶00转入普外科，23∶00进行急诊手术。术后患者出现窦性心动过速，经治疗恢复正常，于2004年7月5日痊愈出院。
, 百拇医药
医院对患者的处置符合诊疗常规，胃穿孔的出现是患者自身疾病发生发展的结果，住院治疗期间患者不遵守医嘱，自行脱离医护人员，自身存在过错，经市级医疗事故鉴定，不构成医疗事故，医院没有过错。
5.2.3 一审判案理由一审法院经过审理认为，原告在被告医院治疗过程中发生胃破裂并致十级伤残的事实存在，由于被告医院责任心不强，重视不够，对疾病的发展过程、处置经过、治疗效果没有详细的记录，在肠胃减压未达到效果的情况下，被告没有进行相应处置，负有一定的过错。虽然被告在确诊后及时进行手术治疗挽救了原告的生命，但不能免除其过错赔偿责任，而原告在治疗过程中一度自行脱离医患关系，亦负有一定过错，故应依法减轻被告的赔偿责任，遂作出判决如下：一次性赔偿44 062元，省级鉴定费由被告承担，案件受理费4 596元由原、被告各承担一半。
5.3 二审情况
5.3.1 医方作为上诉人诉称：原审法院认定事实不清、适用法律不当、程序违法，要求撤销原判，驳回患方的诉讼请求。患方作为被上诉人辩称：同意原判，要求法院维持原判。
, http://www.100md.com
5.3.2 二审判决驳回上诉，维持原判。
6 法律评析
6.1 本案争议焦点——关于病历记载的问题
从上述医患双方的陈诉中可以看出，对于本案双方有着截然不同的“事实”，如医方的治疗态度问题、患者私自拔除胃管的问题等，但其中争议最大、对案件影响也最大的就是患方在治疗过程中是否曾经私自离院2 h。如果患方曾经私自离院，那么对于其病情恶化并最终出现胃破裂的结果，患方必须承担一部分的责任；反之，如果其未曾离院，那么其就不用承担责任。对于这一事实，医方无医生病程记录记载，只提供了护士交班记录进行佐证，但是患者认为医方的病历经过了篡改，不能作为定案的依据。由于患方不能证明医方提供的病历经过篡改，法院应该采信医方的证据，认为“原告在治疗过程中一度自行脱离医患关系，亦负有一定过错，故应依法减轻被告的赔偿责任”。但是一审判决基于“医院与本案有利害关系”，且患者在病情尚未好转的情况下自行脱离医患关系“明显不合理”，否定了医院提交的证据，认为不能认定患者脱离医患关系的事实。对于一审法院认定上述事实的理由，笔者暂且不作评论。在此强调的是，在这种医患双方对于事实各执一词的情况下，对医疗行为进行了记录的病历的重要性凸显无疑。在医疗行为中，病历是医院对于患者病情发展和诊治的书面记录，记载着各种行为、时间、事件、用药、医嘱等，对于认清案件事实起着十分重要的作用。, 百拇医药(傅贻轩 杜永忠)
[中图分类号]D915 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)05(b)-112-02
现将1例胃破裂患者二审诉讼赔偿案分析报道如下：
1 病历摘要
2004年6月5日16∶00，患者陈某因饭后腹痛伴恶心4 h到某市级医院急诊科就诊，经X线腹平透检查无异常，化验尿淀粉酶偏高，诊断：“腹痛待查、胰腺炎可能性大”。禁食水，抗感染治疗，建议住院观察。患者入住内科病房观察治疗，18∶00经CT检查诊断为急性胃扩张，即给予肠胃减压；19∶00许患者症状减轻；19∶30护士查房时发现患者不在床，经查找未找到；21∶30因病情不见缓解，患者家属找到当班医生，当班医生请普外科会诊，诊断为“急性胃扩张、胃穿孔、泛发性腹膜炎”。22∶00转入普外科病房；23∶00进行手术。患者于2004年7月5日出院。2004年12月3日患者以医疗损害赔偿为由将医院诉至法院。2005年法院开庭审理，院方提请医疗事故鉴定。经市医学会鉴定，出具的鉴定意见为：①患者来诊时查体，腹部透视未见明显异常，予以对症治疗处置及住院观察无误，根据尿淀粉酶的检查结果按胰腺炎处理无原则错误。②胃扩张为少见病例，临床未做出诊断可以理解，行CT检查后予以胃肠减压，治疗原则及措施均正确，但胃肠减压后并未达到确切的减压目的，医方没有进行相应的处理为不足之处。③胃破裂后行急诊手术，方式及术后处理正确。④住院病历对于疾病的发展过程、处理经过、会诊意见及治疗效果没有进行记录，此为不足之处。鉴定结论：不构成医疗事故。患方不服，申请省级医疗事故鉴定。省医学会的专家意见是：①急性胃扩张为目前罕见病例，以往死亡率很高，无论采取何种治疗措施，其死亡率平均达60%以上，其病理发展过程为胃扩张-胃壁坏死-破裂，临床观察诊断需要一个过程。本例胃破裂是疾病演变的结果，对该患者的手术处理及术式是正确的，抢救了患者的生命。②住院观察给予禁食、补液、胃肠减压等保守治疗措施是正确的。③因住院病志记录不太详细，无法判定住院期间胃破裂的直接原因。鉴定结论：无法进行医疗事故鉴定。一审法院判处医院赔偿44 062元，医方不服上诉二审。二审法院维持原判。本案先后历时1年8个月。
, http://www.100md.com
2 医方情况
某市级医院为三级甲等医院，主要责任医师：男，40岁，大学本科，副主任医师，医疗执业16年，服务粗疏，履行告知义务差。
3 患方情况
患者陈某，男，42岁，汉族。文化程度：大专。职业：技术员。收入中等，言谈文明，易沟通，无群访及暴力倾向。
4 医患双方纠纷焦点
本案的焦点主要集中在三方面：①患者胃破裂的原因是什么；②医方的医疗行为是否违反医疗管理法律、行政法规、部门规章制度和医疗护理操作规范、常规，即医疗行为是否有过失；③医疗过失行为与患者胃破裂之间的因果关系。
5 处理经过
5.1 和解
, 百拇医药
本案发生后，因对患者导致胃破裂的直接原因未达成共识，医方不承认有任何医疗过失，拒绝赔偿，和解未成。经劝导后患者提起诉讼。
5.2 一审诉辩主张
5.2.1 患方诉称2004年6月5日16∶00许，原告到被告处就医，原告经X光检查，得出“腹部无异常所见”的结论，随即给原告打吊瓶。被告医院按胰腺炎对原告进行治疗。住院后原告病情恶化，大夫看过后，才行CT检查，于18∶00进行肠胃减压，但效果不明显。21∶30原告疼痛难忍，找大夫不见，医院护士将胃管拔下。22∶00原告转至外二科，诊断为胃穿孔。23∶00进行手术。由于被告医院医护人员违反诊疗常规、误诊误治，对患者没有及时治疗，造成原告胃破裂，给原告的工作、生活带来极大痛苦，现虽已出院，但还存在腹部疼痛、消化不良、大便不正常、中毒性心肌炎等症状和病症，院方构成医疗事故。故请求被告赔偿原告各项费用共计107 000元。
5.2.2 医方诉称被告辩称患者因腹痛伴恶心4 h，于2004年6月5日16∶00到我院求医，患者称发病后呕吐1次，没有腹泻，不发热，既往有重度佝偻病史。查体，体形消瘦，剑突下有轻压痛，腹部没有其他阳性症状，辅助检查尿淀粉酶900 U，腹平透无异常所见。经内外科会诊，结合病史、体检及辅助检查结果，暂按“腹痛待查、胰腺炎可能性大”的诊断进行治疗，暂时行禁食水、抗感染对症治疗并住院观察。入住内科病房后，医生即行CT检查，CT片出来后，医生马上给予肠胃减压，引出胃液350 ml。19∶00患者腹痛减轻，患者及家属要求终止肠胃减压，医生护士极力劝阻，但患者不听劝告，自行拔除胃管。19∶30医护查房，发现患者及家属不见了，经查找未找到，为此护士交接班时作为特殊记事，做了重点交班。到了21∶30，因病情不见好转，患者家属找到当班医生，经普外科会诊，22∶00转入普外科，23∶00进行急诊手术。术后患者出现窦性心动过速，经治疗恢复正常，于2004年7月5日痊愈出院。
, 百拇医药
医院对患者的处置符合诊疗常规，胃穿孔的出现是患者自身疾病发生发展的结果，住院治疗期间患者不遵守医嘱，自行脱离医护人员，自身存在过错，经市级医疗事故鉴定，不构成医疗事故，医院没有过错。
5.2.3 一审判案理由一审法院经过审理认为，原告在被告医院治疗过程中发生胃破裂并致十级伤残的事实存在，由于被告医院责任心不强，重视不够，对疾病的发展过程、处置经过、治疗效果没有详细的记录，在肠胃减压未达到效果的情况下，被告没有进行相应处置，负有一定的过错。虽然被告在确诊后及时进行手术治疗挽救了原告的生命，但不能免除其过错赔偿责任，而原告在治疗过程中一度自行脱离医患关系，亦负有一定过错，故应依法减轻被告的赔偿责任，遂作出判决如下：一次性赔偿44 062元，省级鉴定费由被告承担，案件受理费4 596元由原、被告各承担一半。
5.3 二审情况
5.3.1 医方作为上诉人诉称：原审法院认定事实不清、适用法律不当、程序违法，要求撤销原判，驳回患方的诉讼请求。患方作为被上诉人辩称：同意原判，要求法院维持原判。
, http://www.100md.com
5.3.2 二审判决驳回上诉，维持原判。
6 法律评析
6.1 本案争议焦点——关于病历记载的问题
从上述医患双方的陈诉中可以看出，对于本案双方有着截然不同的“事实”，如医方的治疗态度问题、患者私自拔除胃管的问题等，但其中争议最大、对案件影响也最大的就是患方在治疗过程中是否曾经私自离院2 h。如果患方曾经私自离院，那么对于其病情恶化并最终出现胃破裂的结果，患方必须承担一部分的责任；反之，如果其未曾离院，那么其就不用承担责任。对于这一事实，医方无医生病程记录记载，只提供了护士交班记录进行佐证，但是患者认为医方的病历经过了篡改，不能作为定案的依据。由于患方不能证明医方提供的病历经过篡改，法院应该采信医方的证据，认为“原告在治疗过程中一度自行脱离医患关系，亦负有一定过错，故应依法减轻被告的赔偿责任”。但是一审判决基于“医院与本案有利害关系”，且患者在病情尚未好转的情况下自行脱离医患关系“明显不合理”，否定了医院提交的证据，认为不能认定患者脱离医患关系的事实。对于一审法院认定上述事实的理由，笔者暂且不作评论。在此强调的是，在这种医患双方对于事实各执一词的情况下，对医疗行为进行了记录的病历的重要性凸显无疑。在医疗行为中，病历是医院对于患者病情发展和诊治的书面记录，记载着各种行为、时间、事件、用药、医嘱等，对于认清案件事实起着十分重要的作用。, 百拇医药(傅贻轩 杜永忠)