重视低血糖的危害
[摘要] 低血糖容易引起心肌缺血及脑血管意外，临床工作中要重视并避免低血糖的发生。
[关键词] 低血糖/重视；心脑血管事件
[中图分类号]R587.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(a)-165-02
糖尿病因其日益增高的患病率及较高的致残率和致死率，已逐渐引起社会及医学界的广泛重视。过去人们往往只重视对高血糖危害进行教育，忽略低血糖对人体损害，现在我们要加强认识低血糖对人体的损害。Cryer等学者曾指出：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”[1]，可见重视低血糖的重要性。
1 低血糖的诊断
低血糖常见于糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应，它会直接导致心脑血管意外，以致危及生命。2005年美国糖尿病学会低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定，认为无论是否为空腹状态，只要血糖值≤3.9 mmol/L血糖就应按低血糖处理，提示血糖低于3.9 mmol/L血糖时对机体的损伤就可能发生，与传统低血糖值2.8 mmol/L相差很多[2]。
, 百拇医药
2 低血糖的类型
包括以下几种类型。①严重低血糖：需他人积极协助恢复意识，血糖正常后神经症状明显改善和消失。②症状性低血糖：明显低血糖症状，血糖≤3.9 mmol/L。③无症状性低血糖：无明显低血糖症状，血糖≤3.9 mmol/L。④可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。⑤相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖≥3.9 mmol/L。
3 发生低血糖的常见原因
包括以下几方面：①胰岛素使用不当或过量。②口服降糖药使用不当或过量。③食物摄入不足。④过量运动。⑤肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低。⑥饮酒过量。⑦肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭。
4低血糖的临床表现
包括以下几方面。①自主神经过度兴奋症状：低血糖发作时可由交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素，临床上多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张焦虑、软弱无力、面色苍白、收缩压轻度增高、饥饿感、流涎、肢体震颤等。②神经缺糖症状：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞的糖储量有限，每克脑组织储备糖为2.5～3.0 μmol,仅能维持脑细胞活动数分钟，所以一但低血糖即可出现脑功能障碍，表现为：精神不振、头昏、视物不清、思维迟钝、步态不稳、可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高、痉挛、昏迷，甚至成为植物人。但随血糖浓度下降脂肪分解加强，可有游离脂肪酸和酮体形成，增加脑细胞可利用α-羟丁酸和乙酰乙酸，故也有尽管血糖偏低而无低血糖症状。若低血糖反复发作，程度较重并持续时间较久，脑细胞便可发生不可逆转的病理改变，如：点状出血、脑水肿、坏死及软化灶。临床表现可因不同病因、血糖下降程度和速度、个体反应性和耐受性不同而表现多样化。③低血糖症状在每个人可完全表现不同，但在同一个体低血糖症状可基本相似。随着病情发展，低血糖发作可频繁发生，持续时间越长，脑功能障碍越严重。如果未能觉察自主神经警告症状，而迅速进入昏迷或惊厥者成为未觉察低血糖症，延误诊治，后果严重，甚至危及生命。
, 百拇医药
5 低血糖的心脑血管危害
包括：①严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢和下丘脑，使患者出现相应区域的功能失调，如意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征失调。②低血糖引起生理性刺激，反射性交感神经兴奋，引起脑血管痉挛而发生偏瘫、昏迷。③低血糖使脑细胞受损造成脑低氧，可出现脑功能障碍，甚至抽搐、 昏迷。④糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集，血液呈高黏状态，血流速度缓慢，极易形成血栓。⑤低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个危险因素[3]，与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，造成左室收缩功能增加，心率加快，从而使心输出量增加，血压升高，引起或加重心绞痛及心肌梗死[4]。⑥对眼的影响。低血糖显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜缺血损害，可出现眼压突然下降，引起动脉破裂出血。⑦对肾脏的影响。血糖急性下降可降低约22%肾血流，降低19%肾小球滤过率，就可增加慢性肾功能衰竭患者的死亡率。
综上，低血糖增加心脑血管风险已在医学领域引起重视，医生应重视低血糖的危害，避免低血糖的发生。
, 百拇医药
6 血糖的预防
低血糖的产生常见于口服降糖药或胰岛素过量及不当、食物摄入不足、腹泻、过量运动、饮酒过量及肾功能不全导致降糖药和胰岛素清除率降低的患者。预防低血糖应加强对患者的教育，定期监测血糖。阿卡波糖与其他降血糖药物联用可减少降糖药引起的低血糖。降糖药在与磺胺类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、非选择性的β受体阻滞剂、ACE抑制剂联用时要调整降糖药物剂量(特别是老年患者)。对特殊人群如老年人应根据自身疾病、肝肾功能状况调整用药，控制饮食，选用短效及非强力降糖药，不要求过分控制血糖， 对出现神经症状应警惕低血糖反应。确诊低血糖后要分析原因并及时处理。对于糖酐酶抑制剂引起的低血糖反应，不要单纯给患者服用糖类来纠正低血糖，必要时静脉注射葡萄糖。对于意识清者，可给以15～20 g糖类食物，15 min后复查血糖，若还≤3.9 mmol，再给15 g糖类食物。血糖在3.9 mmol/L左右，距离下一餐时间1 h以上，可给予少量食物。神志不清者，给以25%～50%葡萄糖60～100 ml静脉注射，15 h后复查血糖，昏迷严重，加用糖皮质激素，必要时静脉注射胰高血糖素1 mg，以免失去抢救机会。对于胰岛素引起的低血糖要掌握引起低血糖时间、患者肾功能情况及发生低血糖时间与皮下注射胰岛素时间的关系。
, http://www.100md.com
综上，作为医务工作者，在看到高血糖的危害并理想控制使血糖达标的同时，更要重视低血糖可能造成的严重后果，监测血糖，合理应用降糖药，使血糖安全达标，提高糖尿病患者的生活质量。
[参考资料]
[1]Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes[J]. Diabetes Care,2003,26(6):1902-1912.
[2]American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia[J].Diabetes Care,2005,28: 1245-1249.
, 百拇医药
[3]Saunders FM, Llewellyn T. Silent myocardial infarction during hypoglycemic coma[J]. J Accid Emerg Med，1996, 13:357-358.
[4]Russell RR 3rd, Chyun D, Song S, et al. Cardiac responses to insulin-induced hypoglycemia in nondiabetic and intensively treated type 1 diabetic patients[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2001,281:1029-1036.
(收稿日期:2008-02-03), http://www.100md.com(杨英姿 巴艳丽 姜丽君)
[关键词] 低血糖/重视；心脑血管事件
[中图分类号]R587.1 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)06(a)-165-02
糖尿病因其日益增高的患病率及较高的致残率和致死率，已逐渐引起社会及医学界的广泛重视。过去人们往往只重视对高血糖危害进行教育，忽略低血糖对人体损害，现在我们要加强认识低血糖对人体的损害。Cryer等学者曾指出：“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”[1]，可见重视低血糖的重要性。
1 低血糖的诊断
低血糖常见于糖尿病患者治疗过程中最常见的不良反应，它会直接导致心脑血管意外，以致危及生命。2005年美国糖尿病学会低血糖工作组对糖尿病患者的低血糖标准重新规定，认为无论是否为空腹状态，只要血糖值≤3.9 mmol/L血糖就应按低血糖处理，提示血糖低于3.9 mmol/L血糖时对机体的损伤就可能发生，与传统低血糖值2.8 mmol/L相差很多[2]。
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2 低血糖的类型
包括以下几种类型。①严重低血糖：需他人积极协助恢复意识，血糖正常后神经症状明显改善和消失。②症状性低血糖：明显低血糖症状，血糖≤3.9 mmol/L。③无症状性低血糖：无明显低血糖症状，血糖≤3.9 mmol/L。④可疑症状性低血糖：出现低血糖症状，但没有检测血糖。⑤相对低血糖：出现典型的低血糖症状，但血糖≥3.9 mmol/L。
3 发生低血糖的常见原因
包括以下几方面：①胰岛素使用不当或过量。②口服降糖药使用不当或过量。③食物摄入不足。④过量运动。⑤肾功能减退，导致对胰岛素和降糖药清除率降低。⑥饮酒过量。⑦肾上腺、甲状腺或垂体功能衰竭。
4低血糖的临床表现
包括以下几方面。①自主神经过度兴奋症状：低血糖发作时可由交感神经、肾上腺髓质释放大量肾上腺素，临床上多表现为出汗、颤抖、心悸、心率加快、紧张焦虑、软弱无力、面色苍白、收缩压轻度增高、饥饿感、流涎、肢体震颤等。②神经缺糖症状：葡萄糖为脑细胞活动的主要能源，但脑细胞的糖储量有限，每克脑组织储备糖为2.5～3.0 μmol,仅能维持脑细胞活动数分钟，所以一但低血糖即可出现脑功能障碍，表现为：精神不振、头昏、视物不清、思维迟钝、步态不稳、可有幻觉、躁动、行为怪癖、舞蹈样动作、肌张力增高、痉挛、昏迷，甚至成为植物人。但随血糖浓度下降脂肪分解加强，可有游离脂肪酸和酮体形成，增加脑细胞可利用α-羟丁酸和乙酰乙酸，故也有尽管血糖偏低而无低血糖症状。若低血糖反复发作，程度较重并持续时间较久，脑细胞便可发生不可逆转的病理改变，如：点状出血、脑水肿、坏死及软化灶。临床表现可因不同病因、血糖下降程度和速度、个体反应性和耐受性不同而表现多样化。③低血糖症状在每个人可完全表现不同，但在同一个体低血糖症状可基本相似。随着病情发展，低血糖发作可频繁发生，持续时间越长，脑功能障碍越严重。如果未能觉察自主神经警告症状，而迅速进入昏迷或惊厥者成为未觉察低血糖症，延误诊治，后果严重，甚至危及生命。
, 百拇医药
5 低血糖的心脑血管危害
包括：①严重低血糖可损害大脑皮层、皮层下中枢和下丘脑，使患者出现相应区域的功能失调，如意识障碍、精神失常、肌张力障碍、生命体征失调。②低血糖引起生理性刺激，反射性交感神经兴奋，引起脑血管痉挛而发生偏瘫、昏迷。③低血糖使脑细胞受损造成脑低氧，可出现脑功能障碍，甚至抽搐、 昏迷。④糖尿病患者本身存在大血管及微血管病变、动脉粥样硬化、血小板聚集，血液呈高黏状态，血流速度缓慢，极易形成血栓。⑤低血糖发作是潜在缺血性心脏病患者的一个危险因素[3]，与正常血糖及高血糖相比，低血糖与心脏缺血的相关性更大，造成左室收缩功能增加，心率加快，从而使心输出量增加，血压升高，引起或加重心绞痛及心肌梗死[4]。⑥对眼的影响。低血糖显著减少玻璃体中葡萄糖水平，加重视网膜缺血损害，可出现眼压突然下降，引起动脉破裂出血。⑦对肾脏的影响。血糖急性下降可降低约22%肾血流，降低19%肾小球滤过率，就可增加慢性肾功能衰竭患者的死亡率。
综上，低血糖增加心脑血管风险已在医学领域引起重视，医生应重视低血糖的危害，避免低血糖的发生。
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6 血糖的预防
低血糖的产生常见于口服降糖药或胰岛素过量及不当、食物摄入不足、腹泻、过量运动、饮酒过量及肾功能不全导致降糖药和胰岛素清除率降低的患者。预防低血糖应加强对患者的教育，定期监测血糖。阿卡波糖与其他降血糖药物联用可减少降糖药引起的低血糖。降糖药在与磺胺类、水杨酸类、吲哚美辛、青霉素、非选择性的β受体阻滞剂、ACE抑制剂联用时要调整降糖药物剂量(特别是老年患者)。对特殊人群如老年人应根据自身疾病、肝肾功能状况调整用药，控制饮食，选用短效及非强力降糖药，不要求过分控制血糖， 对出现神经症状应警惕低血糖反应。确诊低血糖后要分析原因并及时处理。对于糖酐酶抑制剂引起的低血糖反应，不要单纯给患者服用糖类来纠正低血糖，必要时静脉注射葡萄糖。对于意识清者，可给以15～20 g糖类食物，15 min后复查血糖，若还≤3.9 mmol，再给15 g糖类食物。血糖在3.9 mmol/L左右，距离下一餐时间1 h以上，可给予少量食物。神志不清者，给以25%～50%葡萄糖60～100 ml静脉注射，15 h后复查血糖，昏迷严重，加用糖皮质激素，必要时静脉注射胰高血糖素1 mg，以免失去抢救机会。对于胰岛素引起的低血糖要掌握引起低血糖时间、患者肾功能情况及发生低血糖时间与皮下注射胰岛素时间的关系。
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综上，作为医务工作者，在看到高血糖的危害并理想控制使血糖达标的同时，更要重视低血糖可能造成的严重后果，监测血糖，合理应用降糖药，使血糖安全达标，提高糖尿病患者的生活质量。
[参考资料]
[1]Cryer PE, Davis SN, Shamoon H. Hypoglycemia in Diabetes[J]. Diabetes Care,2003,26(6):1902-1912.
[2]American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia. Defining and Reporting Hypoglycemia in Diabetes: A report from the American Diabetes Association Workgroup on Hypoglycemia[J].Diabetes Care,2005,28: 1245-1249.
, 百拇医药
[3]Saunders FM, Llewellyn T. Silent myocardial infarction during hypoglycemic coma[J]. J Accid Emerg Med，1996, 13:357-358.
[4]Russell RR 3rd, Chyun D, Song S, et al. Cardiac responses to insulin-induced hypoglycemia in nondiabetic and intensively treated type 1 diabetic patients[J]. Am J Physiol Endocrinol Metab, 2001,281:1029-1036.
(收稿日期:2008-02-03), http://www.100md.com(杨英姿 巴艳丽 姜丽君)
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