糖尿病致肾性高血压误诊10例分析
参见附件(627kb)。
[摘要] 糖尿病患者易并发肾动脉粥样硬化、斑块形成，狭窄导致缺血性肾功能不全，顽固性高血压，与糖尿病、肾病有不同的临床表现，介入治疗可逆转此类疾病所导致的肾功能不全，糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见并发症，也是导致慢性肾功能不全的常见原因，二者在临床上极易误诊，但两者的临床特点、治疗方法及预后有明显不同。
[中图分类号]R587.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-135-01
本文回顾分析10例糖尿病合并肾功能脉狭窄误诊为糖尿病肾病(DN)患者临床特点及诊治经过，讨论如下：
1资料和方法
1.1一般资料
我院在2004年7月～2006年12月收治的难治性高血压合并2型糖尿病及慢性肾功能不全患者10例，男7例，女3例，平均年龄(64.3±7.5)岁，平均糖尿病病史(7.3±2.8)年，即往诊断为DN，入院后测定24 h尿蛋白小于300 mg。
1.2临床特点
①逐渐进展的慢性肾功能不全，平均血肌酐(17.5±63.8)μmol/L，院外服用ACEI及ARB药物效果不佳。②难治性高血压所有患者在联用2种以上足量降压药仍难以控制，波动范围大。③ 6例患者出现一过性肺水肿。④ 8例患者未使用利尿剂情况下出现不明原因的低血钾。⑤ 5例表现反复发作不稳定性心绞痛。⑥所有患者查体在脐周围闻及收缩期吹风样杂音。
1.3辅助检查
腹部超声发现单侧肾脏萎缩6例，双侧萎缩4例，血管多普勒显示6例双侧，4例单侧肾动脉狭窄，后均经同位素肾图及三维血管CT重建证实。超声心动图提示所有患者左室收缩功能均在正常范围。
1.4检查及治疗
所有患者给予造影证实后，给予球囊扩张，狭窄肾动脉并植入支架，术后常规服用波力维(75 mg/d、1个月)，同时冠脉造影5例存在的严重三支病变，5例单支或双支病变。
1.5随访及统计分析
所有患者术后随访3个月，观察治疗前后血压、肾功能、心功能、电解质等指标变化，计数资料采用x±s统计分析，采用Stata7.0统计软件，P<0.05具有统计学差异。
2结果
10例患者中9例肾功能得到有效改善，血肌酐较术前明显降低，1例患者造影术后肾功能进一步减退，所有患者血压明显降低，口服降压药种类及剂量减少。6例发作一过性肺水肿患者术后症状消失，所有患者均未出现低血钾、心绞痛得到有效控制(表1)。
3讨论
糖尿病是引起冠状动脉、颈动脉、肾动脉等血管粥样硬化的危险因素，本组患者均因糖尿病合并肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄，血压难以控制，频繁出现高血压危象，肾功能逐渐减退，机制与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活有关，虽然使用ACEI或ARB在一定程度拮抗了RAAS系统降低血压，但会导致肾小球滤过率下降加重肾衰，这一点与DN患者应用ACEI、ARB治疗延缓肾衰截然不同，醛固酮的保钠排钾作用会导致低血钾，临床类似原发性醛固酮增多症。Messina等报道[1]难治性高血压伴低血钾是肾动脉狭窄的重要预报因子，6例出现一过性肺水肿，其机制与RAAS系统激活、水钠潴留肾小管压力排钠机制丧失以及交感系统激活有关。肾动脉狭窄导致的左心衰对利尿剂敏感，临床多为一过性肺水肿。肾动脉狭窄改善后，症状即可消失[2-4]。本组病人证实此点。心绞痛的有效控制可能与血压明显改善有关，临床体检及影像学检查在筛查肾动脉狭窄方面至关重要，糖尿病伴肾功能不全的患者要仔细查体及询问病史，通过肾动脉超声鉴别糖尿病肾病与肾动脉狭窄简单易行，未明确诊断前慎用ACEI或ARB类药物，发现肾动脉狭窄后及时再血管化治疗，对逆转肾功能、控制高血压，纠正肺水肿非常必要。
[参考文献]
[1]Messina LM, Zelenock GB, Yao KA, et al. Renal revascularication for recurrent pulmonary edema in patients with poorly controlled hypertension and renal insufficiency: a distinct subgroup of patients with arteriosclerotic renal artey occlusive disease[J] ......
[摘要] 糖尿病患者易并发肾动脉粥样硬化、斑块形成，狭窄导致缺血性肾功能不全，顽固性高血压，与糖尿病、肾病有不同的临床表现，介入治疗可逆转此类疾病所导致的肾功能不全，糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见并发症，也是导致慢性肾功能不全的常见原因，二者在临床上极易误诊，但两者的临床特点、治疗方法及预后有明显不同。
[中图分类号]R587.1 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2008)08(a)-135-01
本文回顾分析10例糖尿病合并肾功能脉狭窄误诊为糖尿病肾病(DN)患者临床特点及诊治经过，讨论如下：
1资料和方法
1.1一般资料
我院在2004年7月～2006年12月收治的难治性高血压合并2型糖尿病及慢性肾功能不全患者10例，男7例，女3例，平均年龄(64.3±7.5)岁，平均糖尿病病史(7.3±2.8)年，即往诊断为DN，入院后测定24 h尿蛋白小于300 mg。
1.2临床特点
①逐渐进展的慢性肾功能不全，平均血肌酐(17.5±63.8)μmol/L，院外服用ACEI及ARB药物效果不佳。②难治性高血压所有患者在联用2种以上足量降压药仍难以控制，波动范围大。③ 6例患者出现一过性肺水肿。④ 8例患者未使用利尿剂情况下出现不明原因的低血钾。⑤ 5例表现反复发作不稳定性心绞痛。⑥所有患者查体在脐周围闻及收缩期吹风样杂音。
1.3辅助检查
腹部超声发现单侧肾脏萎缩6例，双侧萎缩4例，血管多普勒显示6例双侧，4例单侧肾动脉狭窄，后均经同位素肾图及三维血管CT重建证实。超声心动图提示所有患者左室收缩功能均在正常范围。
1.4检查及治疗
所有患者给予造影证实后，给予球囊扩张，狭窄肾动脉并植入支架，术后常规服用波力维(75 mg/d、1个月)，同时冠脉造影5例存在的严重三支病变，5例单支或双支病变。
1.5随访及统计分析
所有患者术后随访3个月，观察治疗前后血压、肾功能、心功能、电解质等指标变化，计数资料采用x±s统计分析，采用Stata7.0统计软件，P<0.05具有统计学差异。
2结果
10例患者中9例肾功能得到有效改善，血肌酐较术前明显降低，1例患者造影术后肾功能进一步减退，所有患者血压明显降低，口服降压药种类及剂量减少。6例发作一过性肺水肿患者术后症状消失，所有患者均未出现低血钾、心绞痛得到有效控制(表1)。
3讨论
糖尿病是引起冠状动脉、颈动脉、肾动脉等血管粥样硬化的危险因素，本组患者均因糖尿病合并肾动脉粥样硬化所致肾动脉狭窄，血压难以控制，频繁出现高血压危象，肾功能逐渐减退，机制与肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活有关，虽然使用ACEI或ARB在一定程度拮抗了RAAS系统降低血压，但会导致肾小球滤过率下降加重肾衰，这一点与DN患者应用ACEI、ARB治疗延缓肾衰截然不同，醛固酮的保钠排钾作用会导致低血钾，临床类似原发性醛固酮增多症。Messina等报道[1]难治性高血压伴低血钾是肾动脉狭窄的重要预报因子，6例出现一过性肺水肿，其机制与RAAS系统激活、水钠潴留肾小管压力排钠机制丧失以及交感系统激活有关。肾动脉狭窄导致的左心衰对利尿剂敏感，临床多为一过性肺水肿。肾动脉狭窄改善后，症状即可消失[2-4]。本组病人证实此点。心绞痛的有效控制可能与血压明显改善有关，临床体检及影像学检查在筛查肾动脉狭窄方面至关重要，糖尿病伴肾功能不全的患者要仔细查体及询问病史，通过肾动脉超声鉴别糖尿病肾病与肾动脉狭窄简单易行，未明确诊断前慎用ACEI或ARB类药物，发现肾动脉狭窄后及时再血管化治疗，对逆转肾功能、控制高血压，纠正肺水肿非常必要。
[参考文献]
[1]Messina LM, Zelenock GB, Yao KA, et al. Renal revascularication for recurrent pulmonary edema in patients with poorly controlled hypertension and renal insufficiency: a distinct subgroup of patients with arteriosclerotic renal artey occlusive disease[J] ......
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