医患冲突与医院危机预警(2)
2 医患纠纷的成因与实质
医患纠纷的成因比较复杂，存在不同看法。例如陈少贤等的广东调查报告认为，有社会原因(社会转型引起社会整体信任度降低有27.20%；社会法制不健全有24.5%；医疗卫生体制不健全有43.0%；社会舆论导向偏差有74.25%)；医方医院(医疗机构自身管理缺陷有20.5%；医务人员自身存在问题有53.0%)；患方原因(对医疗结果抱有过高期望有60.9%；在各种因素作用下患者非理性行为增多有70.8%)。王力等从医方原因分析，认为在急诊医疗过程中，医疗制度不落实，医务人员技术水平不高，急诊医务人员服务态度差，医疗护理文书书写不规范，医务人员法制观念不强，现场急救技术不熟练与应急能力差等均可诱发医患纠纷。但从本质上说医患冲突的核心问题是利益冲突，其根结在于我国卫生资源分配的不平衡；政府对属于公共卫生事业的公立医疗机构投入的缺位与不到位；医疗卫生体制改革不深入，不彻底，法制不健全。大致有以下几种：
2.1 卫生资源分布不均，政府投入不到位，致看病贵，看病难，患者对医院期望过高，是医患纠纷高发之基础
, 百拇医药
据WHO 2000年世界卫生报告，在191个国家与地区中，中国财政用于卫生服务的公正性排188位，位居尼泊尔、越南之后。第三次全国卫生服务调查显示，2003年卫生部门每所综合性医院平均固定资产为3 166万元，比1988年增加88%，但各级政府财政对卫生投入80%集中在城市，而其中的80%又集中在大城市，这种现象一直没有改变。从卫生的费用看，全国2005年为8 659.9亿元，比1980年增长60倍，比2000年增长88.81%。但卫生事业费与政府财政支出的比重在一五到九五期间为1.9%，而十五为1.67%，比重在下降。国家对卫生基建投资不足，卫生基建投入在国家基建中比例2004～2005年为0.71%，低于往年。20世纪70～80年代政府对公立医院的投入占医院支出的30～50%，而2003年降为8.4%。为此公立医院必须自己找经费付工资、添设备、搞基建及维持日常运营，从而丧失了公共卫生的公益性质。从医疗费用及保障看，2003年卫生总支出中，政府支出为17%，个人支出高达56%，而同期泰国、墨西哥等国的政府支出高达50%左右。在十一届人大上财政部长谢旭人称，2008年对新农合大力支持，用两年时间将筹资水平从50元提高到100元，中央与地方财政补助水平由原来人均40元提高到80元。但2006年卫生部门综合医院患者门诊均次费用为128.7元，最高的卫生部所属医院为251.5元，最低的县医院为84.7元，出院平均费用则分别为4 668.9元、12 434.2元和2 241.3元。医疗开支已占家庭平均年消费总额的11.8%，排在家庭食物、教育支出后的第三位。易春黎等对上海、广州、大连、武汉、重庆、长春等6个城市1 053户贫困户调查，其中平均年龄49.3岁，89.2%为下岗或退休者，85.6%靠政府低保维持生活，24.3%家庭有成员长期患病，但其无任何医疗保障比例高达74.9%，经常或一直有应就诊未就诊比例高达48.5%，应住院而未住院比例达31.8%，经济困难、保障缺乏是他们不能享受政府应该提供的基本医疗的根本原因。居民对医疗服务费用增长过快明显不满，2006年中国社科院的“社会和谐稳定问题全国抽样调查”显示，在调查的17个问题中，“看病难、看病贵”排在第一位。这种医疗服务状况使医疗机构的医疗行为失常，使就医者心理扭曲，对医疗机构要求过高，对医疗结果有不正确的超常期望，为医患纠纷的产生埋下了太多的隐患[4-14]。
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2.2 法制的不健全和信任危机是医患纠纷高发的外在环境因素
陈少贤对广东省229所二级以上公立医院的151名医务人员访谈调查显示，有27.2%人认为，我国进入社会快速转型期，但由于市场机制尚未完善和健全，使得医患之间所了解的信息极不对称，从而医患之间的信任度降低。有24.5%的人认为，现阶段我国处理医患纠纷的法律法规不完善，少数患者或家属对通过法律途径解决纠纷缺乏信心，就可能采用暴力维权。而同时我国还缺乏一套比较健全的维护医务人员权益的法律体系，导致执法部门对冲击医院、殴打医务人员事件处理不够及时果断，从而使得不少医院不得不采取花钱买平安的办法解决医患纠纷与医患冲突，这无形中又促进了两者的增长。甚至有不法之徒以诉讼作为牟利手段，扬言“要想富，做手术，做完手术告大夫”。据郑力对该院111例医患纠纷调查分析，其中，暴力冲突9.9%，有律师介入5.4%，媒体介入1.8%，而通过解释、协商、行政调解等赔偿占94.6%。2002年出台的《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》和《医疗事故处理办法》中规定医疗机构举证和双重推定模式大大加重了医院的诉讼风险。据报道，医患双方通过摄录的方式保留证据做法在很多医院都发生过。医患间戒备心理严重，患方怀疑医者诊治的科学性、正当性、及时性。医方担心患方无端的指控与闹事。据美国的一项对全科医生"防御性医疗行为"的调查表明，在300名全科医生中有 98%的人承认自己有因怕医疗风险而采取防御性医疗的行为。在我国也是普遍现象。医患双方彼此的戒心到了这种程度，不能不说是一种信任危机。在这种情况下，医生首先考虑的问题已经不再是如何采用最佳的方法治病救人，而是怎样保证自己不会陷入医疗纠纷的泥淖之中，尽量规避风险[4,15-17]。只要患者上门，不但照诊疗常规应当或可以做的检查全做了，而且能想到的相关检查也决不敢放过，就是为了诊断起来会更准确，不容易出错。如此一来，医疗费用一路高涨，已成为患者不能承受的重负了。这种防御性医疗行为不仅造成卫生资源的浪费，加重患方的负担，造成医务人员工作心理障碍，使医患关系扭曲，使本来就紧张的医患关系雪上加霜，医患之间信用更加危机。既损害了患者的利益，也最终影响对医方的社会评价。
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2.3 医疗管理不严、医疗制度执行不规范，医务人员法制观念淡薄是医患纠纷的内在成因
陈少贤在广东的调查揭示，有20.5%的业界人士认为，“医疗机构自身管理中存在的缺陷是引起医患纠纷增长的不可忽视的原因。”一方面，医院过分追求经济效益，将经济创收与工资奖金挂钩，势必产生过度医疗，引发医患纠纷。另一方面，新技术的不断引进，但缺乏准入与严格质量控制体系，操作性差错与失误增多，是引发医患纠纷的源头。第三是管理制度不全，新职工培训不到位，职工法制教育不到位，均是引发医患纠纷的温床，特别是医师、护士待遇偏低，员工流动性过大，加剧了这一趋势。有53%的业界人士认为医务人员自身不足，本身就存在诱发医患纠纷的因素。如在市场经济冲击下，有少数医务人员违背职业道德，开大处方、大检查、收受“红包”、“回扣”等，严重影响了医院与医务人员之形象和社会公信力，而某些不负责任的媒体，借此推波助澜，将白衣天使称为“白眼狼”，更使之雪上加霜。还有16%的业界人士认为，很多医务人员，特别是中青年医务人员没有很好适应医学模式，见“物”不见“人”，过分依赖技术设备，不重视与患者沟通与告知，从而容易造成医患双方对治疗结果认识的分歧，引发医患纠纷。还有22%业界人士认为，长期超负荷工作，高风险、高强度而待遇偏低，社会评估有失公正，使医务人员产生职业倦怠，工作态度消极、责任心不强、对患者态度粗暴等容易引发医疗差错与医患纠纷。王力对急诊医患纠纷中医方原因作了分析，指出下属六大原因是医患纠纷引起之原因[4,10]：①医疗制度不全，管理不力：如不履行首诊负责制；会诊不及时；查对制度查房制度不执行；急诊就诊制度不执行；操作不规范，在岗不尽心等。②技术水平不高，低年资人员充斥急诊；低年资医生实施高难度手术；盲目夸大新技术作用等。③服务态度差，服务粗暴，缺乏同情心；语言失度，解释不到位等。④医疗护理文书书写不规范，治疗出诊、会诊时间与内容记录不准确或漏记；记录书写不规范，描述不当等。⑤法制观念不强，缺乏自我保护意识，用词不当，随意涂改医疗文书中原始记录；对医疗文书的法律作用不明，医疗文书记载不完整、不准确、不及时；有的辅助检查结果遗失；三级查房、抢救记录、重大会诊未及时完整记录等。⑥现场急救缺乏训练，对急救仪器操作不熟练；在抢救环境中因应急能力差，致执行医嘱与抢救程序不规范；常规技术操作不熟练等。, 百拇医药(韩 敏)
医患纠纷的成因比较复杂，存在不同看法。例如陈少贤等的广东调查报告认为，有社会原因(社会转型引起社会整体信任度降低有27.20%；社会法制不健全有24.5%；医疗卫生体制不健全有43.0%；社会舆论导向偏差有74.25%)；医方医院(医疗机构自身管理缺陷有20.5%；医务人员自身存在问题有53.0%)；患方原因(对医疗结果抱有过高期望有60.9%；在各种因素作用下患者非理性行为增多有70.8%)。王力等从医方原因分析，认为在急诊医疗过程中，医疗制度不落实，医务人员技术水平不高，急诊医务人员服务态度差，医疗护理文书书写不规范，医务人员法制观念不强，现场急救技术不熟练与应急能力差等均可诱发医患纠纷。但从本质上说医患冲突的核心问题是利益冲突，其根结在于我国卫生资源分配的不平衡；政府对属于公共卫生事业的公立医疗机构投入的缺位与不到位；医疗卫生体制改革不深入，不彻底，法制不健全。大致有以下几种：
2.1 卫生资源分布不均，政府投入不到位，致看病贵，看病难，患者对医院期望过高，是医患纠纷高发之基础
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据WHO 2000年世界卫生报告，在191个国家与地区中，中国财政用于卫生服务的公正性排188位，位居尼泊尔、越南之后。第三次全国卫生服务调查显示，2003年卫生部门每所综合性医院平均固定资产为3 166万元，比1988年增加88%，但各级政府财政对卫生投入80%集中在城市，而其中的80%又集中在大城市，这种现象一直没有改变。从卫生的费用看，全国2005年为8 659.9亿元，比1980年增长60倍，比2000年增长88.81%。但卫生事业费与政府财政支出的比重在一五到九五期间为1.9%，而十五为1.67%，比重在下降。国家对卫生基建投资不足，卫生基建投入在国家基建中比例2004～2005年为0.71%，低于往年。20世纪70～80年代政府对公立医院的投入占医院支出的30～50%，而2003年降为8.4%。为此公立医院必须自己找经费付工资、添设备、搞基建及维持日常运营，从而丧失了公共卫生的公益性质。从医疗费用及保障看，2003年卫生总支出中，政府支出为17%，个人支出高达56%，而同期泰国、墨西哥等国的政府支出高达50%左右。在十一届人大上财政部长谢旭人称，2008年对新农合大力支持，用两年时间将筹资水平从50元提高到100元，中央与地方财政补助水平由原来人均40元提高到80元。但2006年卫生部门综合医院患者门诊均次费用为128.7元，最高的卫生部所属医院为251.5元，最低的县医院为84.7元，出院平均费用则分别为4 668.9元、12 434.2元和2 241.3元。医疗开支已占家庭平均年消费总额的11.8%，排在家庭食物、教育支出后的第三位。易春黎等对上海、广州、大连、武汉、重庆、长春等6个城市1 053户贫困户调查，其中平均年龄49.3岁，89.2%为下岗或退休者，85.6%靠政府低保维持生活，24.3%家庭有成员长期患病，但其无任何医疗保障比例高达74.9%，经常或一直有应就诊未就诊比例高达48.5%，应住院而未住院比例达31.8%，经济困难、保障缺乏是他们不能享受政府应该提供的基本医疗的根本原因。居民对医疗服务费用增长过快明显不满，2006年中国社科院的“社会和谐稳定问题全国抽样调查”显示，在调查的17个问题中，“看病难、看病贵”排在第一位。这种医疗服务状况使医疗机构的医疗行为失常，使就医者心理扭曲，对医疗机构要求过高，对医疗结果有不正确的超常期望，为医患纠纷的产生埋下了太多的隐患[4-14]。
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2.2 法制的不健全和信任危机是医患纠纷高发的外在环境因素
陈少贤对广东省229所二级以上公立医院的151名医务人员访谈调查显示，有27.2%人认为，我国进入社会快速转型期，但由于市场机制尚未完善和健全，使得医患之间所了解的信息极不对称，从而医患之间的信任度降低。有24.5%的人认为，现阶段我国处理医患纠纷的法律法规不完善，少数患者或家属对通过法律途径解决纠纷缺乏信心，就可能采用暴力维权。而同时我国还缺乏一套比较健全的维护医务人员权益的法律体系，导致执法部门对冲击医院、殴打医务人员事件处理不够及时果断，从而使得不少医院不得不采取花钱买平安的办法解决医患纠纷与医患冲突，这无形中又促进了两者的增长。甚至有不法之徒以诉讼作为牟利手段，扬言“要想富，做手术，做完手术告大夫”。据郑力对该院111例医患纠纷调查分析，其中，暴力冲突9.9%，有律师介入5.4%，媒体介入1.8%，而通过解释、协商、行政调解等赔偿占94.6%。2002年出台的《最高人民法院〈关于民事诉讼证据的若干规定〉》和《医疗事故处理办法》中规定医疗机构举证和双重推定模式大大加重了医院的诉讼风险。据报道，医患双方通过摄录的方式保留证据做法在很多医院都发生过。医患间戒备心理严重，患方怀疑医者诊治的科学性、正当性、及时性。医方担心患方无端的指控与闹事。据美国的一项对全科医生"防御性医疗行为"的调查表明，在300名全科医生中有 98%的人承认自己有因怕医疗风险而采取防御性医疗的行为。在我国也是普遍现象。医患双方彼此的戒心到了这种程度，不能不说是一种信任危机。在这种情况下，医生首先考虑的问题已经不再是如何采用最佳的方法治病救人，而是怎样保证自己不会陷入医疗纠纷的泥淖之中，尽量规避风险[4,15-17]。只要患者上门，不但照诊疗常规应当或可以做的检查全做了，而且能想到的相关检查也决不敢放过，就是为了诊断起来会更准确，不容易出错。如此一来，医疗费用一路高涨，已成为患者不能承受的重负了。这种防御性医疗行为不仅造成卫生资源的浪费，加重患方的负担，造成医务人员工作心理障碍，使医患关系扭曲，使本来就紧张的医患关系雪上加霜，医患之间信用更加危机。既损害了患者的利益，也最终影响对医方的社会评价。
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2.3 医疗管理不严、医疗制度执行不规范，医务人员法制观念淡薄是医患纠纷的内在成因
陈少贤在广东的调查揭示，有20.5%的业界人士认为，“医疗机构自身管理中存在的缺陷是引起医患纠纷增长的不可忽视的原因。”一方面，医院过分追求经济效益，将经济创收与工资奖金挂钩，势必产生过度医疗，引发医患纠纷。另一方面，新技术的不断引进，但缺乏准入与严格质量控制体系，操作性差错与失误增多，是引发医患纠纷的源头。第三是管理制度不全，新职工培训不到位，职工法制教育不到位，均是引发医患纠纷的温床，特别是医师、护士待遇偏低，员工流动性过大，加剧了这一趋势。有53%的业界人士认为医务人员自身不足，本身就存在诱发医患纠纷的因素。如在市场经济冲击下，有少数医务人员违背职业道德，开大处方、大检查、收受“红包”、“回扣”等，严重影响了医院与医务人员之形象和社会公信力，而某些不负责任的媒体，借此推波助澜，将白衣天使称为“白眼狼”，更使之雪上加霜。还有16%的业界人士认为，很多医务人员，特别是中青年医务人员没有很好适应医学模式，见“物”不见“人”，过分依赖技术设备，不重视与患者沟通与告知，从而容易造成医患双方对治疗结果认识的分歧，引发医患纠纷。还有22%业界人士认为，长期超负荷工作，高风险、高强度而待遇偏低，社会评估有失公正，使医务人员产生职业倦怠，工作态度消极、责任心不强、对患者态度粗暴等容易引发医疗差错与医患纠纷。王力对急诊医患纠纷中医方原因作了分析，指出下属六大原因是医患纠纷引起之原因[4,10]：①医疗制度不全，管理不力：如不履行首诊负责制；会诊不及时；查对制度查房制度不执行；急诊就诊制度不执行；操作不规范，在岗不尽心等。②技术水平不高，低年资人员充斥急诊；低年资医生实施高难度手术；盲目夸大新技术作用等。③服务态度差，服务粗暴，缺乏同情心；语言失度，解释不到位等。④医疗护理文书书写不规范，治疗出诊、会诊时间与内容记录不准确或漏记；记录书写不规范，描述不当等。⑤法制观念不强，缺乏自我保护意识，用词不当，随意涂改医疗文书中原始记录；对医疗文书的法律作用不明，医疗文书记载不完整、不准确、不及时；有的辅助检查结果遗失；三级查房、抢救记录、重大会诊未及时完整记录等。⑥现场急救缺乏训练，对急救仪器操作不熟练；在抢救环境中因应急能力差，致执行医嘱与抢救程序不规范；常规技术操作不熟练等。, 百拇医药(韩 敏)