宫-腹腔镜联合手术诊治不孕症88例临床分析
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[摘要] 目的：探讨宫-腹腔镜联合手术诊治不孕症的效果。方法：对88例不孕症患者，同时用宫、腹腔镜联合诊治，腹腔镜下行盆腔、输卵管卵巢周围粘连松懈术；输卵管伞成形术；输卵管造口术；盆腔子宫内膜异位症手术；多表卵巢打孔术。宫腔镜行子宫内膜息肉摘除术；宫腔粘连分离术；子宫纵隔切开术；宫腔异物取出术；双侧输卵管插管术。结果：不孕症中输卵管不通42条，术后通畅30条，手术成功率71.4%，宫腔病变治疗成功率100%。结论：宫-腹腔镜联合使用，能明显提高手术成功率，降低手术并发症的发生率，值得推广应用。
[关键词] 宫腔镜；腹腔镜；不孕症
[中图分类号] R711.6[文献标识码]C [文章编号]1673-7210(2008)12(b)-041-02
不孕症病因复杂，很多不孕症患者经常规检查不能找到明确的病因。随着内镜技术的不断发展，宫腔镜联合诊治不孕症已经成为重要手段。我院2003年10月～2005年8月联合应用宫-腹腔镜技术对88例不孕症患者进行了诊治，取得了较好的效果，现将结果报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
患者年龄20～38岁，平均29.8岁，不孕年限2～17年，平均5.2年。原发不孕症26例，继发不孕症62例，入院前经基础体温测定、内分泌检查、B超、诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影、抗精子抗体、宫腔镜检查等3种以上检查，其中18例已生育，最多妊娠次数6次，48人有宫腔操作史。
1.2手术方法
患者于月经干净3～5 d内手术，术前2 d用1∶5 000高锰酸粉冲洗阴道，术前6 h置入肛门米索前列醇片200 μg，全部采用气管全麻，行腹腔镜手术。慢性盆腔炎行盆腔粘连松解术、输卵管整形术，对子宫内膜异位症行卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术和盆腔异位病灶电灼术，多囊卵巢综合征行卵巢电凝打孔术、浆膜下子宫肌瘤剥除术，卵巢良性囊肿行腹腔镜下囊肿剥除术。腹腔情况矫正后，置入宫腔镜行子宫内膜息肉电切术，宫腔粘连分离术，子宫纵隔切开术，宫腔异物取出和双侧输卵管插管术，对间质部梗阻行机械性疏通并加压注入美兰液，输卵管通畅后再注入0.2%甲硝唑G液。
1.3输卵管通畅的判断
通畅：注入美兰液无压力，见伞端有美蓝液溢出，输卵管无局部膨大。不畅：注入美蓝液有压力，输卵管先膨大，再见有美蓝液溢出。阻塞：注入美蓝液压力大，输卵管不胀，无美蓝液自伞端溢出，有时见宫角部有蓝染。如壶腹部膨大而伞端无美蓝液溢出则为输卵管远端阻塞。
1.4术后处理
腹腔镜术毕冲洗腹腔后置入低分子右旋糖酐100 ml，加地塞米松10 mg，宫腔粘连分离和子宫纵隔切除术后宫腔放置避孕环1枚，术后3个月取出，同时周期疗法3个月，手术后选择性给予抗生素、盆腔理疗、促排卵等治疗。
1.5随访
于术后1、3、6、12、24个月进行连续随访，观察术后妊娠情况。
1.6统计学处理
采用SPSS 12.0统计软件包进行描述性统计和t检验。
2结果
2.1腹腔镜下不孕症原因
88例不孕症患者腹腔镜盆腔病变检查结果显示，76例发现盆腔病变，占86.4%，其中慢性盆腔炎是不孕症的第一位原因，原发不孕和继发不孕慢性盆腔炎患者分别占30.8%和61.3%，两者比较差异有非常显著性意义(P<0.01)。其次为内异症、多囊卵巢综合征患者，原发不孕率高于继发不孕率；而子宫肌瘤、卵巢良性囊肿、盆腔结核无统计学意义。详见表1。
表188例腹腔镜盆腔病检查结果[例(%)]
2.2宫腔镜不孕症原因
88例不孕症患者宫腔镜检查结果，宫腔病变55例，占62.5%，其中子宫内膜息肉是不孕症的第一位原因，原发不孕与继发不孕分别为23.0%和29.0%，无统计学意义，而宫腔粘连10例均为继发不孕，子宫畸形的原发不孕和继发不孕分别占23.0%和4.8%，两者比较差异有显著性(P<0.01)。而子宫内膜炎、子宫黏膜下肌瘤、宫腔异物无统计学意义。详见表2。
表288例不孕症宫腔镜宫腔病检查结果[例(%)]
2.3腹腔镜下宫腔镜插管通液结果
腹腔镜下宫腔镜插管术前、术后输卵管复通率明显增高，差异有显著性(P<0.01)，见表3。
表3 术前术后输卵管通畅比较[例(%)]
2.4术后妊娠情况
本文80例随访24个月，失访率9.0%，80例术后妊娠率36例，妊娠率45.0%(36/80)，其中，发生异位妊娠2例，占5.5%(2/36)，自然流产3例，占8.3%(3/36)，36例妊娠时间最短术后2个月，最长术后20个月。
3讨论
3.1宫-腹腔镜联合应用对原发不孕的诊治
原发不孕的原因多为丘脑-垂体-卵巢病变、输卵管异常、子宫异常、阴道异常、受精异常、着床缺陷等。本组原发不孕主要原因为慢性盆腔炎、子宫内膜息肉、多囊卵巢、子宫畸形。慢性盆腔炎可在腹腔镜下行盆腔粘连松解术，输卵管成形术、输卵管造口术，同时行宫腔镜下输卵管插管术，插管注药压力可高于常规通液压力几倍甚至十几倍。主要优点有：①对输卵管开口及间质部膜性粘连起到压力性分离作用，并可把管腔内血块、组织碎片及炎性渗出形成的“栓子”冲入腹腔，从而使输卵管通畅，因这种“栓子”与管壁无粘连。②增加了输卵管的复通率。PCOS是引起无排卵性不孕的主要原因。腹腔镜下双侧卵巢多点电凝穿孔减压术，术后激素水平可以得到改善，恢复排卵率达73%～90%，妊娠率达74.1%～84.0%，是PCOS不孕的有效治疗手段。宫腔镜可行子宫内膜息肉电切和子宫纵隔切开术及黏膜下子宫肌瘤电切术纠正宫腔病变，增加受孕几率。
3.2宫-腹腔联合应用对继发不孕症的诊治
近年来资料显示，继发不孕的发生率较原发不孕显著增高，不孕原因多样而复杂，单靠传统的宫腔镜检查难以完全明确诊断，本组继发不孕的主要原因为慢性盆腔炎、子宫内膜异位症、宫腔粘连、子宫内膜息肉等，患者可能同时存在两种以上病变。继发不孕的盆腔炎症多发生于分娩、流产、宫腔操作后，可行腹腔镜粘连分离、输卵管成形、输卵管造口术。腹腔镜视角清，尤其对子宫直肠窝、骶韧带及阔韧带后叶病灶易发现，且对病灶有放大作用，可观察到微小的病灶，所以腹腔镜已成为子宫内膜异位症诊断和分期的金标准，内异症引起不孕的原因是多方面的，除了输卵管阻塞和无排卵外，还与腹腔液中前列腺素浓度过高有关，通过腹腔镜剔除异位囊肿、烧灼病灶，可有效地达到受孕目的。⑤宫腔息肉电切及宫腔粘连分离在腹腔镜的监视下得以顺利完成，减少了术中并发症的发生。
3.3宫-腹腔镜联合诊治不孕症的必要性
不孕症患者除不孕外，多无明显症状、体征。宫-腹腔联合诊治克服了仅用宫腔镜或腹腔镜单独诊断不孕症不全面的缺点，可更全面地了解内生殖器的情况，能取得更好的诊治效果。不孕症患者对于自身生殖器官的关注程度是正常人群所不能理解的，在对不孕症患者的治疗过程中要加倍小心，尽量减少对患者内生殖器官造成的损伤，自从联合使用宫、腹腔镜手术以来，对于女性内生殖器的手术，特别是输卵管不通、宫腔畸形矫正手术日渐得心应手 ......
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