腹腔镜与开腹保守治疗输卵管妊娠的临床评估
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[摘要] 目的：探讨腹腔镜保守治疗有生育要求输卵管妊娠患者的价值。方法：回顾性分析150例保守手术治疗有生育要求的输卵管妊娠患者，其中，腹腔镜组 78例，开腹组72例。比较两组手术时间、术中出血量，术后观察血压、脉搏、体温情况，疼痛及镇痛情况、肛门排气时间、抗生素使用天数、术后 24 h血β-HCG下降情况、住院天数、住院费用及保守手术患者术后 1个月输卵管通水情况。结果：腹腔镜组患者在术中出血量、手术时间，术后肛门排气时间、最高体温、镇痛剂使用、住院天数等方面均优于开腹组，差异有显著性 (P<0.05)；而β-HCG下降情况、住院费用比较，两组差异无显著性(P>0.05)。结论：腹腔镜手术是输卵管妊娠，特别是有生育要求的患者的理想的手术方式。
[关键词] 输卵管妊娠；腹腔镜；保守手术
[中图分类号] R714.22+1[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2008)12(b)-044-02
异位妊娠是妇科常见急腹症之一，而输卵管妊娠占异位妊娠的95%，其中，壶腹部妊娠占78%，间质部较占2%～3%[1]。腹腔镜手术由于具有损伤小、疗效好、恢复快、住院时间短等优点，已广泛应用于临床，越来越多地代替了开腹手术用于输卵管妊娠的诊治。我院妇产科2002年8月～2007年10月采用腹腔镜行输卵管妊娠手术78例，为客观评价其疗效，随机选取同期72例行传统开腹手术患者72例对照研究，现总结报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
随机选取我院妇产科2002年8月～2007年10月150例未破裂型输卵管妊娠患者，入选患者停经35～86 d，平均(50.93±8.6) d，阴道出血0～50 d，B超示附件包块2.5～6.5 cm，B超声像特点：宫腔内空虚，宫旁出现低回声区，其内探及胚芽及或原始心管搏动。血β-HCG均>17 mU/L，临床及病理证实均为输卵管妊娠未破裂型。其中，腹腔镜组78例，开腹组72例。腹腔镜组患者年龄18～33岁，平均(27.69±3.86) 岁，经产妇19例，未产妇59例，其中28例曾有人流史。腹腔镜治疗组平均孕次(1.56±0.32) 次，平均产次(0.51±0.13) 次，平均停经天数(51.21±6.33) d，平均盆腔包块(2.96±0.21) cm，妊娠输卵管侧别左侧30例，右侧40例，间质8例；异位妊娠部位峡部9例，壶腹部67例，伞部2例；开腹组年龄17～31岁，经产妇16例，未产妇56例，其中29例曾有人流史，平均年龄(27.55±3.96) 岁，平均孕次(1.61±0.29) 次，平均产次(0.48±0.12) 次，平均停经天数(51.09±6.28) d，平均盆腔包块(2.89±0.19) cm，妊娠输卵管侧别左侧28例，右侧39例，间质5例；异位妊娠部位峡部10例，壶腹部59例，伞部3例。两组患者一般资料经统计学检验，差异无显著性(P>0.05)，具有可比性。
1.2手术方法
两组均给予硬膜外麻醉联合腰麻(CSEA)。
1.2.1腹腔镜组应用德国Wolf腹腔镜。患者头低脚高位，常规取脐下缘为第1穿刺点，做1个8 mm横弧形切口，形成CO2人工气腹，使腹腔内压力达预先设定的12 mm Hg(1.6 kPa)；10 mm的Trocar锥鞘穿入腹腔置入镜头；双下腹约麦氏点的位置患侧穿入10 mm的Troeox锥鞘，健侧穿入5 mm的Trocar锥鞘，分别置入操作钳，进行手术。手术方法：①输卵管挤胚术，适用于伞部妊娠或输卵管壶腹部妊娠(近伞部处)。无损伤抓钳提起异位妊娠侧输卵管，以两把无损伤抓钳沿近子宫侧依次向伞部挤压，将妊娠组织自伞部挤出，反复冲洗和吸引至清除。②输卵管开窗术，主要适用于未破裂壶腹部及峡部妊娠。用单极电凝针在输卵管妊娠部位表面突出部位无血管区纵行切开管壁约1 cm，清除管内胚胎组织及血块，电灼残留的绒毛并电凝止血，局部生理盐水冲洗，切缘不缝合。③对较小的间质部妊娠，于子宫角周围肌层注射血管收缩剂，再以针状电极纵行于患处最突出部位切开达管腔，清除妊娠组织，创面电凝止血，不需缝合。发现附件粘连或输卵管呈盲端的，行粘连松解术与输卵管造口术。术中行美蓝输卵管通液证实患侧输卵管通畅。穿刺点均皮内缝合，无须拆线。
1.2.2传统手术组平卧位，在耻骨联合上3 cm做一长约6 cm横切口，按常规进腹，探察腹腔情况。术式有输卵管切除术、输卵管端端吻合术、输卵管切开取胚胎术(开窗术)。术后7 d拆线。
1.3观察指标
观察两组术中情况、手术时间及术中出血量。术后观察两组患者血压、脉搏、体温情况，术后疼痛及镇痛情况、肛门排气时间、抗生素使用天数、术后24 h血β-HCG下降情况、住院天数、住院费用及保守手术患者术后1个月输卵管通水情况。
1.4统计学方法
计量资料用(x±s)表示，组间比较用t检验；计数资料用χ2检验；P<0.05被认为差异有统计学意义。所有数据运算均在SPSS 13.0软件中进行。
2结果
2.1两种术式术中情况比较
两种术式手术时间和术中出血量见表1。从表1可见，腹腔镜组术中血量较开腹组少，手术时间明显较开腹组短，组间比较均有显著性差异(P<0.05)。
表1 两种术式的术中情况比较(x±s)
2.2两种术式术后比较
术后两组患者呼吸、血压、脉搏稳定，均用抗生素3 d。腹腔镜组术后6 h鼓励下床活动，进半流质饮食，并拔尿管；对照组术后6 h鼓励翻身，进流质，术后24 h拔尿管，鼓励下床活动。腹腔镜组患者无需术后镇痛，而对照组30例患者均要求术后镇痛。两种术式术后情况比较见表2。从表2可以看出，术后排气时间、住院天数方面，腹腔镜组明显短于开腹组(P<0.05)，而术后最高体温开腹组明显高于腹腔镜组(P<0.05)，住院费用方面腹腔镜组比开腹组高，但经t检验，两组差异无显著性(P>0.05)。
表2 两种术式术后情况比较(x±s)
2.3远期疗效比较
两组患者术后24 h血β-HCG下降均≥50%，1个月内恢复正常，两组差异无显著性(P>0.05)。所有患者月经干净3～7 d行输卵管通水术。腹腔镜组输卵管通畅71例，通畅率91.03%；对照组输卵管通畅51例，通畅率70.83%，两组比较，差异有显著性(P<0.05)。
3讨论
近年来，由于人工流产率的增加及感染因素的增多，输卵管妊娠的发生率呈上升趋势。输卵管妊娠手术传统上经开腹完成，开腹手术切口较长，术中肠道干扰多，术后恢复时间长，术后腹腔粘连机会多。以腹腔镜为代表的微创手术，因创伤小，术后恢复快，疼痛轻而日益受到重视；且腹腔镜手术时视野开阔清晰，易发现盆腔的其他病灶，如卵巢小囊肿、子宫小肌瘤、小的子宫内膜异位病灶等并将其一并处理。因此，腹腔镜手术治疗异位妊娠是首选的手术方式[2]。
据笔者统计，发病者中有相当部分需要再次妊娠和生育，随着B超辅助诊断检查、HCG检测方法的提高以及腹腔镜检查的推广，异位妊娠早期诊断率明显增加，使要求保留生育能力的患者行输卵管保留手术的机会增多 ......
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