原发性胆汁性肝硬化早期诊断的初步探讨(1)

http://www.100md.com 2009年1月5日 郑永久　金　悦　谢德武

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     [摘要] 目的：探讨原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)的早期诊断方法。方法：对27例早期PBC和44例中、晚期PBC患者的一般资料、临床表现、血清生化指标、免疫学及病理学改变等进行比较分析。结果：早期PBC和中、晚期PBC相比，一般资料无差异；临床表现轻微；血清生化学指标多以ALP、GGT升高为主，胆红素升高少见；免疫学AMA及AMA-M2 阳性率无差异，部分病例ANA、RF亦可阳性；肝脏组织病理学损伤为Ⅰ～Ⅱ期。结论：早期PBC临床表现不明显。对无症状、不明原因的ALP、GGT升高患者进行自身免疫性肝病抗体筛查，阴性时行肝脏组织学检查，可对PBC进行早期诊断。

    [关键词] 原发性胆汁性肝硬化；自身免疫性肝病抗体；早期诊断

    [中图分类号] R575.2+2[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)01(a)-037-03

    原发性胆汁性肝硬化(primary biliary cirrhosis，PBC)是一种累及肝内胆管系统的慢性进展性疾病，多见于中年女性，肝脏组织病理特点为慢性进行性、非化脓性、破坏性小胆管炎，表现为肝内小叶间胆管炎症、肉芽肿形成、小胆管内胆汁淤积、胆管缺失等，最终导致肝细胞破坏、肝纤维化、肝硬化和肝衰竭[1，2]。以往认为PBC在我国罕见[3]，近年来随着认识的提高及诊断技术的进步，PBC的报道逐渐增多。因此，提高对PBC的认识，对PBC进行早期诊断具有十分重要的意义。现对27例早期PBC和44例中、晚期PBC患者的一般资料、病程、临床表现、血清化学指标、免疫学及病理学改变等进行比较分析，对PBC早期诊断进行探讨。

    1资料与方法

    1.1资料来源

    27例早期PBC和44例中、晚期PBC患者均为2003年1月～2008年6月我院住院及门诊病例。

    1.2诊断标准

    符合2000年美国肝病学会(AASLD)PBC诊断建议[4]：①反映胆汁淤积的生化指标碱性磷酸酶(ALP)等升高；②超声和(或)胆管造影检查示胆管正常；③血清抗线粒体抗体(AMA)或AMA-M2亚型阳性；④AMA或AMA-M2阴性者，肝组织病理学检查符合PBC改变。早期PBC：无症状，肝功能正常期；无症状，肝功能异常期；中、晚期PBC：症状期；肝硬化期。

    1.3观察指标

    ①症状和体征；②肝炎病毒血清标志物；③血生化指标：包括丙氨酸转氨酶(ALT)、天冬氨酸转氨酶(AST)、谷氨酰转肽酶(GGT)、碱性磷酸酶(ALP)、清蛋白(ALB)、球蛋白(GLB)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、总胆汁酸(TBA)、总胆固醇(CHOL)、三酰甘油(TG)；④肝脏超声检查；⑤免疫学指标检查：免疫球蛋白(IgA、IgG及IgM)、抗线粒体抗体(AMA)、抗线粒体抗体M2亚型(AMA-M2)、抗核抗体(ANA)、类风湿因子(RF)；⑥19例早期PBC和17例中、晚期PBC患者进行了肝脏病理学检查。

    1.4统计学方法

    分别采用t检验和χ2检验。

    2结果

    2.1一般资料

    27例早期PBC患者中，男3例，女24例，女性占88.9%；确诊时的年龄30～77岁，平均(54.2±8.9)岁，发病至确诊时间1个月～3年。44例中、晚期PBC：男8例，女性36例，女性占81.8%；确诊时的年龄22～82岁，平均(45.8±15.0)岁；发病至确诊时间1个月～18年。早期PBC患者确诊时的平均年龄及性别比率与中、晚期PBC相比无显著性差异(均P>0.05)。

    2.2临床表现

    除白陶土样便和眼睑、颜面部黄色瘤例数少无法统计外，早期PBC患者的临床表现明显轻于中、晚期PBC(P<0.05或0.001)。见表1。

    表1 早期PBC与中晚期PBC临床表现比较(例)

    与早期PBC比较，ΔP<0.05，ΔΔP<0.001

    2.3合并其他自身免疫性疾病的情况

    27例早期PBC：合并干燥综合征(SS)1例，合并其他自身免疫性疾病比率为3.70%(1/27)。44例中、晚期PBC：合并SS 13例，合并类风湿性关节炎4例，合并原发性甲减3例，合并自身免疫性血小板减少性紫癜1例；合并其他自身免疫性疾病比率为40.91%(18/44)。早期PBC患者显著少于中、晚期PBC(P<0.01)，几乎没有其他自身免疫性疾病合并症出现。

    2.4实验室检查

    2.4.1生化检查早期PBC患者除TBIL和DBIL明显低于中、晚期PBC外(P<0.01或0.001)，其他生化检查指标与中、晚期PBC无显著性差异(均P>0.05)。见表2。

    表2 早期PBC与中、晚期PBC生化检查比较

    与早期PBC比较，ΔP<0.01，ΔΔP<0.001

    2.4.2免疫学检查27例早期PBC：3例单纯抗-HBs阳性，2例单纯抗-HBc阳性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV均阴性，HBV DNA均<1.0×102copy/ml，HCV RNA均<1.0×103copy/ml，无现症肝炎病毒感染；血清IgG(16.47±4.99) mg/L，IgA(3.88±1.82) mg/L，IgM(2.91±1.58) mg/L均增高；25例(92.6%)AMA-M2阳性，23例(85.2%)AMA阳性，17例(63.0%)ANA，4例(14.8%)RF阳性。44例中、晚期PBC：6例单纯抗-HBs阳性，1例HBsAg与抗-HBc同时阳性，5例单纯抗-HBc阳性，抗-HAV、抗-HCV、抗-HEV均阴性，HBV DNA均<1.0×102copy/ml，HCV RNA均<1.0×103copy/ml，无现症肝炎病毒感染；血清IgG(17.14±4.97) mg/dl，IgA(3.88±1.79) mg/L，IgM(2.87±1.61) mg/L均增高；38例(86.4%)AMA-M2阳性，31例(70.5%)AMA阳性，27例(61.4%)ANA阳性，13例(29.5%)RF阳性。早期PBC患者和中、晚期PBC相比：均无现症肝炎病毒感染，血清IgG、IgA、IgM水平均无显著性差异(均P>0.05)，血清AMA-M2、AMA、ANA、RF阳性率均无显著性差异(均P>0 ......

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