舒芬太尼联合罗哌卡因用于老年患者术后自控硬膜外镇痛的观察
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[摘要] 目的：探讨不同剂量的舒芬太尼与0.15%罗哌卡因联合用于老年患者术后镇痛的效应及安全性。方法：60例行术后硬膜外镇痛的老年患者随机分为三组，每组20例。A组采用0.15%罗哌卡因与0.50 μg/ml舒芬太尼；B组采用0.15%罗哌卡因与0.25 μg/ml舒芬太尼；C组采用0.15%罗哌卡因。LCP模式给药，负荷量3 ml、维持剂量2.5 ml/h、PCA剂量2 ml/次，锁定时间20 min，比较分析组间镇痛效果及不良反应。结果：A组T1～T4视觉模拟评分(VAS)较B、C两组低(P<0.01)；A组T1～T4布氏舒适评分(BCS)较B、C两组高(P<0.05或P<0.01)；A组T4 每日总按压(BOLUS)次数较B、C两组少(P<0.05或P<0.01)；A组与C组比较，术后4 h镇静评级达2级者数量明显增多，达2级者98.6%(P>0.05)，A组4例(20%)、B组3例(15%)出现恶心呕吐，三组患者均无瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应发生。结论：0.15%罗哌卡因与0.5 μg/ml舒芬太尼联合应用于老年患者术后镇痛安全有效。
[关键词] 老年患者；术后镇痛；舒芬太尼
[中图分类号] R614.42[文献标识码]B[文章编号]1673-7211(2009)01(a)-070-02
舒芬太尼是选择性μ受体激动剂，与阿片受体亲和力高，镇痛效价是芬太尼的5～10倍，本研究以不同剂量的舒芬太尼与0.15%罗哌卡因联合，观察老年患者术后镇痛的效应及安全性，研究并得出最合适的舒芬太尼剂量。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择全麻下行腹部手术患者60例ASA Ⅰ～Ⅱ级，年龄60～70岁，男性38例，女性22例，其中胆囊摘除术38例，胃大部切除术13例，直肠癌根治术6例，根治性胰十二指肠切除术3例。随机分为A组(0.15%罗哌卡因+0.50 μg/ml舒芬太尼)、B组(0.15%罗哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼)和C组(0.15%罗哌卡因)，每组20例。
1.2 方法
术前根据手术部位留置硬膜外导管以备术后镇痛。麻醉诱导前经硬膜外导管注入1%利多卡因5 ml作为试验剂量，确定麻醉平面。静脉注射咪唑安定2 mg、芬太尼2 μg/kg、异丙酚1.0～1.5 mg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg麻醉诱导气管插管。术中吸入1.00～1.5%异氟醚加异丙酚4～6mg/(kg·h)维持麻醉，维库溴铵维持肌松，根据手术需要辅助应用小到中剂量的芬太尼，术毕患者清醒，拨除气管导管，经硬膜外行术后自控镇痛。A组采用0.15%罗哌卡因+0.50 μg/ml舒芬太尼；B组采用0.15%罗哌卡因+0.25 μg/ml舒芬太尼；C组采用0.15%罗哌卡因。采用LCP模式给药，负荷量3 ml、维持剂量2.5 ml/h、PCA剂量2 ml/次，锁定时间20 min，双盲对照观察镇痛、镇静效果及药物不良反应。
1.3 观察指标
镇痛效果采用视觉模拟评分(VAS)，评价：0分为无痛，10分为剧痛，同时观察布氏舒适评分(BCS)。镇静评级：清醒为0级；偶尔嗑睡，易于唤醒为1级；经常嗑睡，易于唤醒为2级；嗜睡难以唤醒为3级。分别记录术后4 h(T1)、8 h(T2)、24 h(T3)及48 h(T4)时点疼痛评分、镇静评分、BCS、BOLUS及血氧饱和度，以及术后恶心、呕吐、眩晕、瘙痒、呼吸抑制等不良反应。
1.4 统计学方法
数据以均数±标准差(x±s)表示，采用SPSS 11.0统计软件进行分析，组间比较采用t检验，P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示差异有高度统计学意义。
2 结果
三组患者的一般情况比较，差异无统计学意义。A组T1~T4 VAS较B、C两组低(P<0.01)；A组T1~T4 BCS较B、C两组高(P<0.05或P<0.01)；A组T4 BOLUS次数较B、C两组少(P<0.05或P<0.01)；A、B、C三组各时点血氧饱和度均在正常范围内，组间比较差异无统计学意义(表1)。A、B两组镇静评级差异无统计学意义(P>0.05),均能安静配合，无深睡眠现象，A组与C组比较，术后4 h镇静评级达2级者数量明显增多，达2级者98.6%(P>0.05)，A组4例(20%)、B组3例(15%)出现恶心、呕吐，三组患者均无瘙痒、尿潴留、呼吸抑制、低血压、心动过缓等不良反应发生。
3 讨论
随着麻醉和外科技术的飞速发展，老年患者在需外科手术的病例中比例明显增加，如何合理地选择药物对老年患者进行适宜的术后镇痛、镇静治疗，对防止围术期并发症、减轻患者术后痛苦、提高生活质量具有重要意义。舒芬太尼是目前作用最强的人工合成的阿片类镇痛药，可用于静脉和硬膜外等不同途径镇痛治疗。Brodner G等[1]研究了配伍0.2%罗哌卡因用于术后PCEA的舒芬太尼最适宜浓度，结果显示，0.2%罗哌卡因+0.75 μg/ml舒芬太尼行PCEA为最佳选择，但阿片类药物在发挥镇痛作用的同时，能产生过度镇静、呼吸抑制、恶心、呕吐、尿潴留、皮肤瘙痒、低血压、心动过缓等不良反应，特别是在老年患者术后镇痛中的运用还存在一定的争议。胡双飞等[2]将舒芬太尼用于老年Ⅱ期高血压患者肺切除术后镇痛，镇痛效果满意，可降低围术期的并发症。参照国内外相关报道，本研究选定0.15%罗哌卡因与0.50 μg/ml、0.25 μg/ml的舒芬太尼联合使用，并设定负荷量3 ml、维持剂量2.5 ml/h、PCA剂量2 ml/次、锁定时间20 min的LCP给药方式，观察并得出适用于老年患者术后镇痛的舒芬太尼浓度。
A组T1～T4 VAS评分较B、C两组低，且均小于2分，达到了满意的镇痛效果，而B组和C组的VAS评分均在3～5分之间，镇痛效果基本在满意。A组T1～T4 BCS较B、C两组高，说明A组的舒适程度明显高于B组和C组。BOLUS次数A组在T4时比B组和C组少，其余差异无统计学意义。对于老年患者的术后产镇痛出于安全考虑，由于术后早期切口的剧烈疼痛，本研究设定LCP模式的持续给药量2.5 ml/h略少，以至于患者需PCA剂量才能达到满意的镇痛效果，故术后早期各组BOLUS次数差异无统计学意义。术后24～48 h内手术所致的疼痛强度逐渐降低，相对于B、C两组，A组在2.5 ml/h的维持量已能满足镇痛的需要，而B、C两组的舒芬太尼浓度与A组存在较大差异，需要额外的PCA剂量才能达到基本满意的镇痛效果，故术后24～48 h内B、C两组的BOLUS次数明显高于A组 ......
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