舒芬太尼与瑞芬太尼用于小儿咽喉部手术麻醉的比较(2)
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1.3 统计学方法
采用SPSS 12.0统计软件进行分析，计量资料以均数±标准差(x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用单因素方差分析。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者一般情况比较(表1)
表1 两组患者一般情况比较(x±s，n=50)
两组一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，拔管时间无差异。
2.2 两组患者不同时间的血流动力学改变(表2)
表2 两组患者各时点血流动力学的比较(x±s，n=50)
与R组比较，*P<0.05
S组和R组在基础值、诱导后、气管插管后、插管后30 min、拔管后5 min各时期HR和MAP的变化中，特别是在拔管后5 min有明显不同，S组MAP更高而HR相对较慢。
2.3 两组患者术后镇静情况比较(表3)
表3 两组患者术后镇静评分(x±s，n=50)
与R组比较，*P<0.05
S组在术后各期镇静评分均比R组高，特别是在术后5 min时有显著性差异(P<0.05)，S组镇静效果更好。患儿未出现烦躁和哭闹情况。
2.4 两组患者术后镇痛情况比较(表4)
表4 两组患者恢复期需要疼痛治疗的比例
与R组比较，*P<0.05
S组在术后各期镇痛效果要比R组好，特别是在术后5 min时可以达到完全镇痛。在T5、T6期仅有小部分患儿需要镇痛治疗，其镇痛效果较好。
3 讨论
咽喉部手术中要放置开口器，在腺样体和扁桃体摘除术中刮除腺样体以及切除扁桃体的疼痛刺激均较强，术中如果没有良好的麻醉效果将直接影响患儿的血液动力学改变。术后疼痛也会剧烈；如果镇痛不佳，会引起患儿躁动，导致口咽部充血、水肿及术野渗血，易造成呼吸道梗阻。另外，如果全麻苏醒时间延长，意识不能及时恢复，不能及时排除口咽部分泌物，也会加重呼吸道梗阻，甚至引起误吸、窒息，加大术后的风险度。小儿的痛阈较低，对疼痛敏感性强，大脑控制能力差，对疼痛的反应强烈[1]。因此，对于小儿咽喉部手术必须做到术中稳定血流动力学，术后能提供足够的镇静和镇痛，从而才能提高此类手术的麻醉安全性 。
舒芬太尼和瑞芬太尼是新型阿片μ受体激动剂。瑞芬太尼效价与芬太尼相似，注射后起效快，代谢迅速，是真正的短效阿片类药，持续输注4 h后其输注即时半衰期仍为3.7 min[2]。舒芬太尼目前在芬太尼家族中镇痛作用最强，其效力为芬太尼的5～10倍，作用持续时间约为芬太尼的2倍，输注即时半衰期为33.9 min[3,4]。有文献报道，应用舒芬太尼术后苏醒快，呼吸恢复较好，而镇痛和镇静效果仍保留，可使拔管后镇痛和镇静充分[5]。本研究根据两者药效学和药代学的特点，采用先静注负荷剂量的药物，继之持续输注的给药模式，根据手术进程和输注即时半衰期确定停药时机。目前尚无舒芬太尼与瑞芬太尼直接比较研究报道，参考文献推荐的舒芬太尼和瑞芬太尼与芬太尼对比的等效剂量进行换算[2]，本研究中，术中泵注舒芬太尼和瑞芬太尼剂量比为1∶30，术中血流动力学稳定，术后无明显的循环呼吸抑制，说明此剂量能够提供足够的镇痛作用，有效抑制手术创伤带来的应激反应，满足手术需求。S组患儿术后血流动力学数据稳定，镇痛评分较低，镇静评分适宜，说明在麻醉恢复期恢复自主通气后舒芬太尼依然有较强的镇痛和镇静作用，同时患儿呼吸道保护性反射存在，无呼吸抑制发生，均平稳度过术后恢复期，此机制可能与舒芬太尼对μ1受体比μ2受体兴奋性强有关[6]。R组在患儿恢复自主呼吸后Ramsay评分较低，VAS评分较高，躁动明显，烦躁、哭闹发生率及需要镇痛干预的患儿数量明显高于S组，说明瑞芬太尼停药后由于其消除迅速，不能为麻醉恢复期患儿提供有效的镇静和镇痛，需及时进行镇痛治疗。部分R组患儿由于躁动和哭闹致口咽分泌物增多，充血及水肿明显，存在潜在的呼吸道梗阻的风险；S组患儿Ramsay评分适宜，患儿安静、合作，麻醉恢复平稳，提示舒芬太尼具有较强的中枢性镇静作用，明显增加对不良刺激的耐受性。
综上所述，舒芬太尼可为全麻下行咽喉部手术的患儿提供术中及术后充分的镇痛和镇静，降低术后躁动发生率，从而提高患儿麻醉恢复质量和麻醉安全性。
[参考文献]
[1]倪家嚷.小儿疼痛治疗[J].中国疼痛医学杂志,2001,7(3):40-42.
[2]Minkowitz HS. Postoperative pain management in patients undergoing major surgery after remifentanil vs fentanyl anesthesia [J]. Can J Anaesth,2000,47(6):522-528 ......
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