锁定钢板前侧入路治疗肱骨干中下1/3骨折临床分析
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[摘要] 目的：探讨锁定钢板前内侧放置治疗肱骨干中下1/3骨折的疗效。方法：对35例锁定钢板前内侧放置治疗肱骨干中下1/3骨折的病例随诊分析。结果：35例随诊12～26个月，平均17个月，均一期愈合，肩肘关节功能良好。结论：锁定钢板前内侧放置治疗肱骨干中下1/3骨折入路简单，固定牢固，符合生物力学固定原则。
[关键词] 肱骨干骨折；钢板内固定；前内侧
[中图分类号]R683.4 [文献标识码] B[文章编号] 1673-7210(2009)01(c)-148-02
肱骨干骨折约占骨折总数的1.31%[1]。肱骨干中段近似圆形，至下1/3变成扁三角状，外形的改变致中下1/3骨折多见。特殊的外形、桡神经紧贴致内固定困难。2006年1月～2008年6月我院采用锁定钢板前内侧放置固定治疗肱骨干中下1/3骨折35例，疗效满意。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组病例共35例，男24例，女11例；年龄17～53岁，平均36.7岁；致伤原因：车祸伤20例，摔伤8例，机器挤伤7例；AO分型：B型20例，C型15例；闭合骨折33例，开放骨折2例；合并桡神经损伤3例。
1.2 手术方法
取平卧位，取上臂前外侧切口中，沿肱二头肌与肱桡肌间隙入路，将肱桡肌拉向外侧，肱二头肌与肱肌拉向内侧，显露肌折并复位，较大游离骨块可先用拉力螺钉固定，合适长度的锁定钢板置于肱骨前内侧，必要时探查桡神经。
1.3 术后处理
术后可给予上臂悬吊2周，术后第7天行肘关节伸屈功能锻炼，术后第2周于行肩腕指关节功能锻炼。
2 结果
本组36例均得到随访，随访时间12～26个月，平均17个月，全部于6个月一期愈合，肩肘关节功能良好，患者均获得良好的肘关节功能，HSS评分平均为93.2分;88.4%患者获得满意的肩关节功能，Constant评分平均为89.1分。例如患者XX，因车祸致肱骨开放骨折，无血管神经损伤，予前内侧锁定加压钢板(LCP)固定。如图1、2。
图1 术前正侧位 图2 术后正侧位
3 讨论
肱骨干为一长管状骨，中段以上呈圆形，较粗，至下1/3变成扁三角状，中下1/3处因外形的改变成为应力集中点，致肱骨干中下1/3处骨折多发。肱骨干中下段骨折多由强大扭力和局部打击造成，骨折多为长螺旋形、粉碎及蝶形骨折，极不稳定，通过手法复位，“U”型石膏或夹板固定等保守治疗往往产生骨折再移位，很难解决固定与关节锻炼的矛盾[1]。手术治疗分为外固定支架、顺逆行交锁髓内钉、钢板等多种方式。
外固定支架操作简单、软组织损伤小，多用于治疗开放性的肱骨干骨折、粉碎性骨折、伴有广泛骨缺损不能使用内固定的骨折、合并桡神经损伤或多发伤的患者，但有钉道感染、螺钉松动、相对固定不牢固、术中X射线照射、骨折愈合过程中患者生活不方便等缺点。髓内钉有顺行或逆行穿钉两种技术。髓内钉固定对大多数长管形骨干骨折都能取得满意的疗效。髓内钉技术属于轴心固定，应力遮挡效应小，它不必像常规钢板固定那样广泛暴露，减少了血管神经损伤的可能性，且骨折复位和内固定都可以采用闭合方式进行，术后感染率低，遗留的软组织瘢痕少。使用髓内钉时要求骨折位于外科颈下2cm至鹰嘴窝上3 cm[2]，肱骨中下1/3骨折多为C2、C3型，骨折线较长，使用髓内钉时远端锁钉距骨折线太近，造成力臂不均衡，内固定物松动及骨不连可能性大。而且由于顺行髓内钉的进针点位于大结节内侧肩袖止点处，易造成肩袖损伤，引起肩关节疼痛、活动受限。而逆行置入髓内钉时进针点在鹰嘴窝近端约2.5cm处，因要求进针点的直径要足够大，而肱骨远端为三棱柱形，髓腔狭窄，常导致肱骨远端强度降低，术中容易并发医源性肱骨髁上骨折[3]。
钢板固定可给予骨折端解剖复位和加压固定，在同一切口内可探查桡神经，对肩肘关节功能影响小[1]。目前适用的钢板有动力加压钢板(DCP)、有限接触钢板(LC-DCP)、锁定加压钢板(LCP)等。由于肱骨中下处由圆柱状转为扁三角状，为形态改变承接点，分前内侧面、前外侧面、后面三个面。其中前外侧面骨面扭曲，钢板不易贴附。后面、前内侧面骨面平坦，钢板易贴附，但如钢板后置，术中显露并跨过桡神经，增加术中及术后二次钢板取出时损伤桡神经的可能性。而前内侧放置取前外侧入路，可避开桡神经，如桡神经损伤同样可以探查。DCP固定牢固，但应力遮挡现象明显，术后取出钢板有再骨折的可能性。LC-DCP在很大程度上解决了应力遮挡的问题，缺点时仍需剥离骨膜，极大程度上破坏了骨折端的血运，影响骨折愈合。
锁定加压钢板(LCP)因其独特的钉孔设计可被用于加压固定及用于内夹板固定(使用锁定孔)，亦可同时使用两种方式，即联合固定[4]。应用钢板作为内固定支架时选择适当长度的LCP是重要的一步，较长的钢性固定在负重时允许各个相连骨折片间发生移位，一旦外力去除，骨折片即恢复原来的位置[5]。内固定支架在其下方有一定间隙，避免了应力遮挡效应，避免大量剥离骨膜，有助于骨折的愈合。
锁定钢板前侧入路钢板前内侧放置治疗肱骨中下1/3骨折固定牢固，手术创伤小，更符合生物学固定的原则。
[参考文献]
[1]王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2002.553 ......
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