靶控输注丙泊酚复合芬太尼在乳腺手术中的麻醉效果
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[摘要] 目的：观察丙泊酚复合芬太尼靶控输注应用于乳腺手术的安全性。方法：选择30例乳腺切除术患者，其中乳腺肿物患者18例，乳腺小叶增生12例。随机分为两组，Ⅰ组丙泊酚复合芬太尼靶控输注和Ⅱ组丙泊酚复合氯胺酮持续输注。Ⅰ组靶控输注芬太尼3 ng/ml、丙泊酚3 μg/ml，手术开始后停止芬太尼输注。Ⅱ组丙泊酚2 mg/kg、氯氨酮1.0 mg/kg诱导，患者入睡后持续静脉输注，丙泊酚4 mg/kg、氯胺酮2 mg/kg。术中根据体动及MBP、HR、SpO2及RR变化调整丙泊酚的用量，两组均在缝皮时停止输注。观察诱导前、诱导后、术中MBP、HR、SpO2及RR变化及不良反应。结果：两组患者麻醉效果满意，诱导时无呛咳、胸壁强直发生。诱导后Ⅰ组MBP、HR、RR显著降低，Ⅱ组变化不明显。停药后Ⅰ组较Ⅱ组苏醒时间明显缩短。Ⅰ组苏醒躁动，精神障碍及术后恶心、呕吐的发生率明显低于Ⅱ组。结论：丙泊酚复合芬太尼靶控输注应用于乳腺切除术安全有效。
[关键词] 丙泊酚；芬太尼；靶控输注；乳腺手术
[中图分类号]R614 [文献标识码]B [文章编号]1673-7210(2009)02(b)-048-02
乳腺肿物切除或部分乳腺切除术以往多采用高位硬腹外麻醉或局部浸润麻醉加静脉辅助麻醉。但高位硬腹外麻醉存在对呼吸、循环影响大，穿刺困难等缺陷。而局麻加辅助静脉麻醉，患者紧张、恐惧且有痛感。乳腺手术时间短肌松要求差。因此我院采用丙泊酚复合芬太尼靶控输注应用乳腺手术既减轻患者的痛苦又取得良好的麻醉效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取ASAⅠ～Ⅱ级，无精神系统疾病史，无长期服用安定类药物病史。肝肾功能正常行择期乳腺肿物切除或部分乳腺切除患者30例，平均年龄(38±14)岁，体重(56±9)kg，随机分为两组，每组15例；Ⅰ组为丙泊酚复合芬太尼靶控输注组，Ⅱ组为丙泊酚复合氯胺酮持续输注组。
1.2 麻醉方法
术前30 mim 肌注安定10 mg，阿托品0.5 mg。进入手术室后开放静脉，常规监测ECG、BP、HR、RR、SpO2。并记录指标作为对照值。面罩吸氧(2 L/min)均选择全凭静脉麻醉。Ⅰ组靶控输注丙泊复合芬太尼，丙泊酚3 μg/ml，芬太尼3 ng/ml，手术开始后停止芬太尼输注，Ⅱ组丙泊酚2 mg/kg，氯胺酮1.0 mg/kg诱导，患者入睡后持续输注，丙泊酚4 mg/kg，氯胺酮2 mg/kg。术中根据体动及BP、HR等变化调整丙泊酚的用量。两组均在缝皮时停止输注。
1.3 观察指标
测量患者麻醉前、麻醉后5 min、切皮时、清醒时的MBP、HR、SpO2 及RR等。观察注药时有无呛咳、胸壁强直。有无呼吸抑制等状况。术毕观察苏醒时间，苏醒期躁动及术后精神障碍等。术后24 h随访恶心、呕吐的发生，询问有无意识出现。
1.4 统计学方法
各组数据均用均数±标准差(x±s)表示，全部数据采用t检验法进行统计学处理。
2 结果
两组患者年龄及体重差异无统计学意义，麻醉时间Ⅰ组为(34.50±4.64)min; Ⅱ组为(34.43±6.76)min，两组差异无统计学意义。诱导后Ⅰ组MBP、HR、RR均显著降低(P<0.05)，Ⅱ组无明显变化(P>0.05)。SPO2两组诱导前后均无明显变化(P>0.05)。切皮前后两组MBP、HR的变化无明显差异(P>0.05)。见表1。
表1 两组患者呼吸、循环功能变化(x±s)
给药前后比较，*P<0.05
Ⅰ组停药后苏醒时间为(8.50±1.74) min; Ⅱ组停药后苏醒时间为(10.73±1.78) min。两组比较差异有统计学意义(P<0.01)术后随访患者均无术中意识出现。Ⅰ组苏醒期躁动，精神障碍以及术后恶心呕吐的总发生率低于Ⅱ组(P<0.05)。见表2。
表2 术后苏醒时间及不良反应(例)
与Ⅰ组比较，△P<0.01；与Ⅰ组比较，*P<0.05
3 讨论
乳腺肿物切除和乳腺部分切除术时间短，对肌松要求不高。只要镇痛完善，即可完成手术，以往多采用高位硬腹外麻醉或局部麻醉加辅助静脉麻醉，硬膜外麻醉对呼吸、循环影响大。另外穿刺有一定难度，对麻醉医师要求高，而局部麻醉加辅助静脉麻醉患者紧张恐惧且有痛感。本研究采用丙泊酚复合芬太尼靶控输注应用于乳腺手术麻醉，麻醉效果满意。术后苏醒迅速，恶心、呕吐、躁动等副作用少，患者满意度高。
丙泊酚是一种短效静脉麻醉药，起效快、恢复快、术后并发症少，已广泛用于各种手术麻醉，镇静及辅助镇痛治疗。但镇痛作用弱。研究表明，单独应用丙泊酚血药浓度达到14.3 μg/ml和20.6 μg/ml时才能使50%和90%的患者对切皮无反应[1，2]，而达到此麻醉深度时常引起较大的血流动力学波动。而芬太尼是强效镇痛药，其镇痛作用是吗啡的80～180倍，它可有效的阻断术中操作引起的疼痛，使术中处于稳态，此外芬太尼起效迅速，持续时间短，体内代谢过程快，也适用于乳腺小手术[3]芬太尼与丙泊酚有协同效应，两药联合应用，具有加强镇痛，减轻伤害性反应和减少丙泊酚用量的效果。与氯胺酮相比，芬太酚适合于乳腺短小手术，氯胺酮麻醉后在苏醒期有部分患者苏醒期躁动及精神障碍发生，Ⅰ组患者则没有。此外在术后不良反应方面，Ⅱ组恶心、呕吐的发生率高于Ⅰ组，因为芬太尼较氯胺酮更适合于乳腺手术。
本研究采用丙泊酚复合太尼靶控输注，患者切皮前后MBP、HR的变化不明显(P>0.05)，术中无体动，术后随访无术中意识发生，由此证明此种方法取得良好的麻醉效果。
诱导后Ⅰ组MBP、HR、RR均显著降低(P<0.05)，而Ⅱ组无明显变化(P>0.05)。这可能与氯胺酮对心血管的兴奋作用和直接舒张支气管功能[4]，而芬太尼对呼吸、循环有抑制作用有关。虽然这种抑制作用不经处理多可自行恢复，但也提示我们在应用此术中麻醉时要加强对呼吸、循环的管理。
靶控输注可以更好地控制丙泊酚芬太尼的血药浓度，对呼吸、循环影响较小，麻醉深度易于调控 ......
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