PFN治疗股骨近端骨折临床体会
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[摘要] 目的：探讨股骨近端髓内钉(PFN)治疗股骨近端骨折的疗效。方法：应用PFN治疗股骨近端骨折24例，其中，股骨粗隆间骨折19例，股骨颈基底骨折2例，股骨粗隆下骨折3例。结果：24例经5～24个月随访，除1例因内科病死亡，全部骨性愈合，畸形愈合2例，均可生活自理，无感染、主钉断裂等严重并发症。结论：PFN治疗股骨近端骨折，具有手术时间短、创伤小、固定可靠的优点，是治疗股骨近端骨折的可靠方法之一。
[关键词] PFN；内固定；股骨近端骨折
[中图分类号] R683.42[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)03(b)-033-02
股骨近端骨折是老年人高发的严重创伤，为提高患者生活质量，延长预期寿命，提倡手术治疗[1]。我科2000～2003年采用髓内钉(PFN)治疗股骨近端骨折24例，疗效满意，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
本组患者24例，其中，男11例，女13例，年龄51～86岁，平均62岁。股骨粗隆间骨折19例，按Evans分型，Ⅱ型4例，Ⅲ型10例，Ⅳ型5例；股骨颈基底骨折2例，均为Gorden Ⅳ型；股骨粗隆下骨折3例。入院后常规胫骨结节骨牵引，3～7 d内手术。
1.2手术方法
采取全麻或腰硬联合麻醉，患者仰卧于骨科手术牵引床，骨盆向健侧倾斜15°～30°，C型臂X线透视机下闭合复位，取大转子上5～7 cm纵切口，触摸大转子顶点为进针点，开口器开口后插入股骨髓腔导针，股骨近端扩髓至17 cm，远端不许扩髓，插入合适长度的PFN主钉，调整近端瞄准器前倾15°，在透视监视下打入股骨颈螺钉和髋螺钉，远端打入1～2枚锁定钉。
1.3术后处理
常规使用抗生素3～5 d，术后2～3 d患者坐起，患肢不负重屈伸功能锻炼，合作不佳者使用CPM，3周后保护下部分负重，根据骨折愈合情况3个月后完全负重。
2结果
本组患者24例全部随访，随访时间1个月～2年，平均5.8个月，1例因术后2个月大面积脑梗死死亡，其余全部骨性愈合，平均愈合时间4.6个月。其中患者1和患者2的影像资料见图1～6。
3讨论
3.1 PFN固定的力学优势
目前对不稳定股骨近端骨折固定分髓内固定、髓外固定。髓内固定以PFN、Gamma钉为代表，髓外固定以DHS为代表。但DHS最大缺点为手术切口大，软组织剥离广泛，患者损伤大，骨折愈合时间长[2]。而且若内侧骨骼不完整，常会造成术后复位丢失、DHS主钉股骨头内切割、髋内翻等并发症。PFN是髓内固定，其承受应力的轴心比DHS向内移，抗疲劳能力增大，进而对骨折是否稳定的要求不高，只要近端两枚锁钉放置在正确的位置，其稳定性可以满足患者早期主动活动和部分负重的需求。但Gamma钉主钉较直，与股骨近端解剖不是很相符，Gamma钉近端锁钉过粗，对股骨颈破坏较大。PFN不但主钉与股骨近端解剖更为相符，而且在股骨颈内有两枚螺钉，一枚是股骨颈螺钉，直径为11 mm；一枚是髋螺钉，直径是6.5 mm，减少对股骨颈的损伤，并且两枚钉有效地稳定骨折近端，抗旋转的能力比Gamma钉一枚股骨颈螺钉大大提高[3]。
3.2手术切口和进针点
手术切口应在大转子顶端向头侧做约5 cm纵行切开，分离肌层后触摸到大转子顶端足以满足PFN穿钉的需要。进针点应在大转子顶点偏内缘，PFN主钉的4°～10°内外角度正好使插入后的钉体位于股骨近端髓腔中央。如过于靠近股骨头侧，国外文献报道有造成股骨颈骨折的可能。靠前进针，易使主钉沿髓腔后壁进入甚至从股骨近端后侧穿出，靠后进针，也易使主钉沿髓腔前壁进入甚至从股骨近端前侧穿出，且股骨近端的解剖弯曲增加了靠后进针从前侧。我们认为螺钉在股骨颈内的位置也十分重要，股骨颈螺钉应尽量于股骨颈中下1/3部位拧入，此处为股骨距，螺钉把持力最高。
3.3严重骨质疏松患者的处理
对骨质疏松严重患者，不宜过早负重，应积极抗骨质疏松治疗，观察到骨折有愈合征象后开始部分负重。本组畸形愈合2例，均系老年骨质疏松，活动过早，术后复位丢失所致。术中应准确选定好进钉点，在插钉时注意可能会发生骨折移位，如复位失败，应行有限切开复位，插钉时只可手法插入，不可敲打。本组未发现股骨骨折或主钉折断等。
总之，目前临床上使用的PFN是钛合金产品，有较好的组织相容性和与骨更接近的弹性模量；操作熟练后，PFN具有手术时间短、组织创伤小的特性，是治疗股骨近端骨折的有效方法之一[4] ......
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