特殊部位异位妊娠53例临床分析
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[摘要] 目的：探讨特殊部位异位妊娠的临床特点和治疗方法，以降低误诊率。方法：对我院2004年1月～2006年12月收治的53例殊部位异位妊娠患者的临床资料进行回顾性分析。结果：殊部位异位妊娠(53例)占同期异位妊娠总数(1 265例)的4.19%，其中，输卵管间质部妊娠26例，卵巢妊娠9例，宫角妊娠7例，宫颈妊娠6例，子宫瘢痕妊娠3例，腹腔妊娠、残角子宫妊娠各1例。全部病例经手术或病理学检查确诊。结论：特殊部位异位妊娠症状不典型，早期诊断较困难，一旦破裂症状较重，应尽量早期诊断，及时治疗。
[关键词] 异位妊娠；特殊部位；诊断
[中图分类号] R714.22[文献标识码]A [文章编号]1673-7210(2009)03(b)-047-02
异位妊娠是妇科常见的急腹症，其中特殊部位异位妊娠由于其部位特殊，种类多而且少见，临床表现不典型以致于早期难于诊断，极易误诊。现就我院53例特殊部位异位妊娠作一分析。
1资料与方法
1.1一般资料
本院2004年1月～2006年12月共收治异位妊娠1 265例，特殊部位异位妊娠53例，占同期异位妊娠的4.19%，其中，输卵管间质部妊娠26例，卵巢妊娠9例，宫角妊娠7例，宫颈妊娠6例，子宫瘢痕妊娠3例，腹腔妊娠、残角子宫妊娠各1例。年龄最小22岁，最大42岁，平均30.1岁。经产妇21例，有人流史50例，初孕3例。既往史：有盆腔炎或附件炎史28例，有盆腔手术史9例。避孕方式：绝育术1例，节育环避孕12例，避孕套避孕20例，口服避孕药7例，体外排精2例，安全期避孕5例，未避孕6例。
1.2临床特征(表1)
1.3辅助检查
全部病例做了尿HCG，为阳性；部分检测血β-HCG，呈不同程度的升高(181～14 204 IU/L)；全部病例的B超结果提示不同程度的阳性结果。35例做了后穹隆穿刺术；均抽出腹腔内不凝血。
1.4治疗方法
26例输卵管间质部妊娠，2例破口出血多而行开腹手术，行患侧宫角部楔形切除及输卵管切除术。其余24例行腹腔镜下内套圈结扎输卵管切除术。术中患侧宫角局部注射MTX 20 mg。9例卵巢妊娠做了卵巢楔形切除术。7例宫角妊娠中手术治疗2例，3例MTX静脉化疗，1例失败转为手术治疗，2例B超下行吸宫术。宫颈妊娠中1例是在外院行人工流产手术而引起宫颈管出血转入我院，行经腹全子宫切除术。5例行MTX肌注及宫颈局部注射。3例子宫瘢痕妊娠入院时B超提示子宫下段近瘢痕处有不均质包块，患者有剖宫产史，给予米非司酮及米索口服后再行清宫术。1例腹腔妊娠行手术治疗。1例残角子宫妊娠行残角子宫及同侧输卵管切除术。
2结果
53例特殊部位异位妊娠均痊愈。其中手术治疗41例。只有输卵管间质部妊娠12例，宫颈妊娠5例，宫角妊娠4例，子宫瘢痕妊娠3例定位明确，在术前诊断。其余病例中3例误诊为早孕而行人工流产术，2例卵巢妊娠误诊为黄体破裂。24例术前诊断为“异位妊娠”。
3讨论
特殊部位异位妊娠指的是宫颈、宫角、输卵管间质部、卵巢、腹腔及阔韧带、子宫瘢痕处等部位的妊娠。是由于孕卵在输卵管运行受阻或外游在特殊部位着床发育而致，其发生率占同期异位妊娠的4.85%～10.11%[1]。本组特殊部位异位妊娠53例，在异位妊娠总数1 265例中占4.19%，低于文献报道。
3.1输卵管间质部妊娠
指受精卵种植在经过子宫的那部分输卵管内，其胚胎向宫腔外生长，位于圆韧带外侧。间质部为子宫血管和卵巢血管汇集区，血运丰富，破裂时会出现剧烈腹痛，短时间可发生致命性大出血，进入休克状态。因此应及早诊断，争取在破裂之前进行处理。随着超声技术的提高及测定β-HCG的应用，输卵管间质部妊娠的早期诊断率不断提高，减少了腹腔内出血的发生率及手术的难度。B超是诊断本病的重要参考，其声像图显示：妊娠生成包块有薄层肌肉围绕，但其外上方肌肉不完全或消失，下部与宫腔不相通，即在宫腔回声消失之后再出现胚囊结构，其间约有1 cm的距离，即为“间质线征”，是间质部妊娠的特异性超声表现，其诊断敏感性为80%，特异性为98%[2]。输卵管间质部妊娠首选手术治疗。手术的术式有：①开腹手术：宫角部楔形切除及患侧输卵管切除术。②腹腔镜手术：内套圈结扎输卵管切除术。我院经过不断的摸索与总结经验，对手术术式进行改进。术中在病灶基底部用单极电凝钳凝切浆肌层1周，继之用双极凝切输卵管间质部肌层后进行套扎，可减少套扎部位面积，减少套圈滑脱，这既缩短了手术时间，术中出血又少。本组26例中有2例破裂大出血发生休克，因此争取早期诊断，在未破裂前处理。
3.2卵巢妊娠
是指受精卵在卵巢组织内种植和生长、发育。由于卵巢组织学特点，组织疏松，血运丰富，一旦胚胎植入，无论皮质和髓质均不堪滋养C的侵蚀，极易早期破裂。卵巢妊娠的诊断标准为：①患侧输卵管正常，与卵巢无粘连；②胚胎或绒毛位于正常的卵巢组织内；③胚胎囊壁上有正常的卵巢组织；④胚胎通过卵巢韧带与子宫相连[3]。本组9例卵巢妊娠中5例有阴道流血，2例无停经史，7例术前误诊为输卵管妊娠，2例误诊为卵巢破裂。我院全部经腹腔镜手术。
3.3宫角妊娠
是指孕卵附着于输卵管开口近宫腔侧，并向宫腔发育而不在输卵管间质部发育，诊断标准：①腹痛伴有子宫不对称性增大，继以流产或阴道分娩；②直视下发现宫角一侧扩大，伴圆韧带外移；③胎盘滞留在子宫角部。符合上述任何一项即可考虑位子宫角妊娠。超声见胚囊位于子宫一角，有肌壁围绕，胚囊光环呈偏心圆[4]。由于植入部位和子宫腔较近常误诊为宫内妊娠，由于位置特殊刮宫时不易刮到。宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的区别是包块位于子宫圆韧带内侧。本文中有2例误诊为宫内妊娠，在清宫时腹痛加剧患者出现失血性休克的表现，急诊剖腹探查术后病理明确诊断。
3.4宫颈妊娠
是指妊娠囊在宫颈管内着床和发育，多见于经产妇、反复行人流术及宫颈损伤者，主要表现是停经后持续或大量无痛性阴道流血及宫颈管增大、增粗[5]。本组6例有5例为经产妇，均有人工流产史。其中有1例在外院误诊为宫内早孕而行人工流产术时大量阴道流血，转入我院保守治疗无效时行子宫切除术。其余5例全部明确诊断，保守治疗痊愈出院。
3.5剖宫产后子宫瘢痕处妊娠
指孕卵种植于剖宫产后子宫瘢痕处，在有剖宫产史的异位妊娠中占6.1%[6]。此处的肌层菲薄，弹性较差，胎盘剥离时可使切口部位破裂，出现难以控制的大出血，故应尽早诊断和治疗，早期诊断困难，阴道超声检查是诊断此病的可靠依据。本组3例均术前明确诊断，保守治疗成功。
3.6腹腔妊娠
是指妊娠位于输卵管、卵巢及阔韧带以外的腹腔内，多为继发性，原发性少见。继发性腹腔妊娠多来源于输卵管妊娠流产或破裂，胚胎种植于腹腔某一脏器继续发育。本组1例有输卵管妊娠保守治疗史，治疗过程中血HCG浓度一度下降后又逐渐升高，出现腹痛。误诊为输卵管妊娠。
3.7残角子宫妊娠
是指受精卵着床于残角子宫内，随之生长发育。可能的受精方式为精子或受精卵游走至患侧输卵管成残角子宫 ......
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