经阴道彩色多普勒超声对宫角妊娠与输卵管间质部妊娠的诊断与鉴别诊断(2)
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表1 孕囊型宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的TV-CDS表现(例)
2.2 混合型宫角妊娠和输卵管间质部妊娠的TV-CDS检查结果
混合型18例中，宫角妊娠10例，间质部妊娠8例。声像图共有特征为：子宫增大，子宫体腔近中轴内无明确孕囊。双侧宫角明显不对称，一侧显著增大膨出，失去正常宫角形态，宫角部位可见呈实性或囊实混合性包块，混合性包块与宫角部内膜分界模糊，难以辨别位置关系及包块周围是否有肌层组织存在。15例包块内部及周边可测及丰富的低阻动脉血流信号，RI：0.2～0.5。3例包块内部可测及少许血流信号或未测及血流信号。9例见腹盆腔大面积液性暗区，最大径约40 mm。
2.3 宫角妊娠的TV-CDS声像图
右侧宫角妊娠TV-CDS声像图显示内膜线与孕囊相连接，见图1。
图1 右侧宫角妊娠TV-CDS声像图
2.4 输卵管间质部妊娠的TV-CDS声像图
右侧间质部妊娠TV-CDS声像图显示子宫内膜线与孕囊(GS)间存在距离，见图2。
右侧包块型间质部妊娠内部及周边可探及丰富的血流信号，见图3。
2.5 术前超声与术后诊断符合情况
超声诊断准确率为88.1%(52/59)，7例误诊者均为包块型，1例宫角妊娠误为宫内孕，2例宫角妊娠与间质部妊娠相互误诊，2例误诊为滋养细胞疾病，另2例未明显诊断，见表2。
表2 术前超声与术后诊断符合情况(例)
3 讨论
近20年来异位妊娠发生率呈上升趋势。据国内文献报道异位妊娠发生率已增加4倍[1]。宫角妊娠是受精卵种植在子宫与输卵管交界的子宫角部，随妊娠进展其孕囊既可向宫腔内扩展，亦可在宫角处向外扩展。向宫角及其外侧扩展者，宫角膨胀外突，导致宫角破裂。向宫腔内扩展的宫角妊娠孕卵种植于子宫输卵管口的宫腔侧，孕囊偏离宫腔中线，位于宫腔底部一侧并向宫腔内发育，其肿大部位于圆韧带内侧，周边肌壁层完整，随时间推移孕囊多渐渐移入宫腔内，妊娠可延至孕晚期而自然分娩，破裂率极低，流产率约为38.5%[2]。声像图表现为子宫横切见偏心胎囊光环，但其周围环绕完整的肌壁[3]。在超声动态观察下，可见增大的孕囊逐渐移向宫腔，占据整个宫腔，但胎盘仍附着于宫角，由于宫角处肌层较薄，部分病例因滋养层发育不良，早期容易流产；幸存至妊娠足月者，因胎盘长于宫角，产后亦造成胎盘滞留。
输卵管间质部妊娠发生率极低，约占输卵管妊娠的3%，占异位妊娠的2%[4]。但由于输卵管间质部为子宫血管和卵巢血管的汇集区，血流丰富，一旦发生破裂，往往发生致命性腹腔内出血，其病死率较高。有学者认为输卵管问质部管腔周围肌层较厚，破裂较迟，约在妊娠16周时发生[5] 。
宫角妊娠由于其既有向宫角外扩展的可能性，亦有向宫腔内扩展而转为正常妊娠的可能性，故一旦确诊，对于其及时终止妊娠或在超声密切观察下继续妊娠有着重大的意义。而间质部妊娠确诊后需及时行手术治疗，与宫角妊娠在处理治疗上有明显区别。提高超声对宫角妊娠和间质部妊娠的早期诊断率，可为临床医师提供有价值的诊断信息。
本组59例患者中有妊娠囊型41例(宫角妊娠20例，间质部妊娠21例)，包块型18例(宫角妊娠10例，间质部妊娠8例)，诊断准确率为88.1%；妊娠囊型占位本组诊断准确率达100%(41/41)，只要加强对疾病的认识，必要时超声动态观察，可以避免误诊。而包块型占位易误诊，本组误诊率达38.9%(7/18)，其中，1例宫角妊娠误为宫内孕，2例宫角妊娠与间质部妊娠相互误诊，2例间质部妊娠误诊为滋养细胞疾病，另2例间质部妊娠未能明显诊断。从解剖上来说，宫角与输卵管间质部较其他部位异位妊娠与子宫的关系密切，可以在操作过程中轻轻推动探头，较大的占位必要时需联合经腹扫查加以鉴别。宫角位于输卵管间质部的内侧方，两者大致以圆韧带为界。腹腔镜手术下，宫角妊娠时，包块将圆韧带推向其外侧方。输卵管间质部妊娠时，圆韧带位于包块内侧方。宫角与间质部二者由于位置靠近，鉴别上有一定困难，超声像图上两者的主要区别包括：①宫角妊娠时妊娠囊与子宫相通，妊娠囊与子宫内膜相连(图1)；而输卵管间质部妊娠时妊娠囊与子宫腔不相通，妊娠囊与子宫内膜之间有子宫肌壁相隔(图2)；②宫角妊娠时妊娠囊周围有一层相对较厚而完整的肌层；而输卵管间质部妊娠其妊娠囊周围肌层不完整；③宫角妊娠时宫角突出，膨大的部分靠近宫体；而输卵管间部妊娠时双侧宫角基本对称，膨大的部分不靠近宫体[6-7]。由于彩色多普勒超声检查在包块内部及周边可探及丰富的血流信号(图3)，RI较低，因此容易误诊为局灶性滋养细胞疾病。本研究2例包块型病例被误诊为滋养细胞疾病，占28.6%(2/7)。可见包块型与局灶性滋养细胞疾病的超声鉴别非常重要。当滋养细胞疾病侵犯子宫下段肌层时，肌层血管壁的平滑肌被滋养细胞浸润破坏，血管扩张形成血窦，因此灰阶超声显示为以无回声或低回声为主的囊实性包块，彩色多普勒可见其内充满血流信号，当病灶处形成病理性的动静脉瘘时，血管走行更加扭曲、杂乱，血流信号异常丰富，呈五彩镶嵌的彩球状[8-9]。但包块型在宫角或间质部位生长，同侧子宫肌层或输卵管血管扩张向其供血。因此超声显示为以实性为主的混合回声包块，病灶处虽然血供也可以比较丰富，甚至可测及高速低阻血流频谱，但其血管走行比较规则，环绕于病灶周边。此外，恶性滋养细胞疾病可能会有宫旁浸润及宫外转移的病灶，并常伴有单侧或者双侧卵巢黄素化囊肿，当超声检查发现这些间接征象时则有助于滋养细胞疾病的诊断。当然，滋养细胞疾病的超声表现也比较复杂，有时仅从超声图像难以区别二者，此时应仔细分析病史及临床资料。宫角妊娠及间质部妊娠的血β-HCG水平通常较低，甚至低于正常宫内孕，而滋养细胞疾病的血β-HCG水平通常很高。此外还应与动静脉瘘，子宫肌瘤等疾病相鉴别，此时结合临床表现及血HCG的动态变化加以诊断非常必要。
总之，超声检查简单快捷、准确、无创、经济，能为临床提供可靠的依据，是诊断宫角妊娠和输卵管问质部妊娠必不可缺的重要检查方法。
[参考文献]
[1]欧俊,吴效科.异位妊娠的治疗现状[J].中国实用妇科与产科杂志,2003,19(5):309.
[2]张健.子宫-输卵管间质部同时妊娠诊治进展[J].中国实用妇科与产科杂志,2005,21(1):61.
[3]陈常佩,陆兆龄.妇产科彩色多普勒诊断学[M].北京:人民卫生出版社,1998:96.
[4]Zele Y,Caspi B,Insler V.Expectant management of interstitial prgnancy[J].Ultrasound Obstet Grynecol,1994,4(2):238-240 ......
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