糖尿病周围神经病变的临床特点及药物治疗
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[关键词]糖尿病；周围神经病变；临床特点；药物治疗
[中图分类号]R587.2 [文献标识码]C [文章编号]1673—7210(2009)04(a)—224—02
糖尿病为全身代谢性疾病，糖尿病神经病变的发生率很高，达15%～95%(取决于检查手段)，而且可以侵及神经系统的各部位，包括中枢神经、颅神经、感觉神经、运动神经和植物神经。糖尿病性周围神经病变临床表现繁杂，分类方法较多，根据临床实际情况，将其分为左右对称的多发性神经病变和非对称性神经病变两大类。
1 临床特点
1.1 对称性多神经病变
对称性多神经病变以糖尿病性代谢障碍为基础。病变广泛，具有起病隐匿，对称性、多发性，先远端后近端的特点，病情波动大，逐渐加重，少有完全缓解。
远端原发性感觉神经病变：此病变为常见类型，开始时可以无症状，仅在体检时发现异常体征，症状以感觉障碍为主，常伴有植物神经受损，无运动障碍或仅有轻微改变。多从下肢开始，由足趾向上发展，上肢受累较晚。短袜及手套型分布的感觉障碍是其典型表现，少累及躯干。
对称性运动神经病变：可呈急性或慢性起病，以下肢远端左右对称性无力为常见。可见于对称性感觉神经病变，近端对称性运动神经病变引起的腿上部及下脊部疼痛，进行性肌无力较少见。肌电图检查以神经元损害为主。病变多成良性经过。
植物神经病变：患者一般伴有对称性感觉神经病变，主要有三种功能异常，即胃肠道功能紊乱引起的胃弛缓、阵发性夜间腹泻、结肠扩张等；心血管系统的血管运动反射受损(体位性低血压)、心率加快及窦性心率失常等；泌尿生殖功能紊乱所致的排尿障碍、残尿量增多、逆行射精和阳痿。由于长神经较短易于受损，故无汗症多见于下肢远端，而在身体上部出现代偿性多汗症，表现为躯干和面部过度出汗，而足甚至下肢却无汗，严重者可因丧失调节体温的功能而导致体温升高、中暑或虚脱。
迅速恢复的神经病变：新诊断未经治疗的糖尿病患者，可表现为无症状性神经传导速度减慢，通过降低血糖浓度，症状可以迅速恢复。与其类同的是少数患者开始应用胰岛素治疗时也出现感觉神经病变，表现为末梢性感觉异常或疼痛，称之为治疗诱导的神经病变或胰岛素性神经病变。
1.2 单神经病变和多发性单神经病变
此类以糖尿病性微血管病为基础，多见于老年人。
颅神经病变：在老年的无症状性糖尿病患者中，孤立或多发性眼外肌神经或颅神经麻痹可为疾病的首发症状，以动眼神经的单发性病变为多见，外展、滑车神经受累。有时可见双侧病变或复发者。眼肌麻痹多是突然起病，伴有眶后剧痛。动眼神经麻痹后有明显眼睑下垂及眼球运动障碍，但瞳孔运动神经纤维多不受累；三叉神经时有受累。
四肢及躯干单神经病变：任何周围神经均可受累，患病率的高低顺序一般为股神经、坐骨神经、正中神经、尺神经和脑神经，腓神经、胫神经和股部单侧皮神经损害也较常见。损害常见于受压部位，往往急性起病，常有疼痛，典型表现是突然出现的“垂足”或“垂腕”。远端损害一般恢复较好，而近端损害恢复较差。胸腹部神经或神经根病变多见于50岁以上的长期糖尿病患者，多数伴有末梢神经病变，发作突然。表现一个或数个皮肤节段疼痛或感觉异常，夜间症状严重。体检可发现肌无力或感觉过敏。
下肢近端运动神经病变：患者病程较长，病情重，以左右非对称性髂腰肌、股四头肌及内收肌等肌力下降、肌肉萎缩、肌痛等为主要表现。大腿肌肉呈进行性、痛性、非对称性无力，患侧膝关节不稳，站立行走困难，膝反射消失和几种感觉异常。运动改变异常为双侧性。
2 治疗
糖尿病周围神经病变(DPN)治疗在有效降低过高血糖基础上，针对神经病变累及到感觉神经、运动神经和自主神经所引起的一系列症状，以及导致患者的生活质量严重下降，进行综合治疗，将是治疗DPN的有效措施。
2.1 蝮蛇抗栓酶
蝮蛇抗栓酶具有抗凝、去纤、溶栓、降低血液黏稠度，改善微循环的作用，还含有神经生长因子，可营养神经和促进神经细胞生长，增强神经传导功能。用蝮蛇抗栓酶0.5 U加生理盐水200ml静脉滴注，每天2次，10 d为1个疗程，治疗38例，总有效率为96.4%。
2.2 巴曲酶
巴曲酶是经过生物工程技术制取的丝氨酸蛋白酶的ba-troxobin单成分制剂，可诱发内皮细胞释放组织型纤溶酶原激活剂(t-pA)，使纤溶酶原激活成纤溶酶而起溶栓作用，并可降低血黏度，抑制红细胞聚集及沉降，增加红细胞变形能力，降低血管阻力，从而改善微循环。
2.3 尼莫通
尼莫通是钙拮抗剂，活性成分是尼莫地平，其治疗糖尿病周围神经病变的作用为：增加神经末梢周围血流量，改善缺血缺氧；增加神经内毛细血管密度，促进微血管生长；改善神经突触前肾上腺素能反应和直接的神经保护作用。
2.4 金纳多
金纳多为第四代银杏叶提取剂，含有24%的银杏黄酮苷、6%的萜类，具有多方面的生物效应，能增加缺血组织的血流量，清除有害自由基，防止血小板聚集，显著降低全血黏度和纤维蛋白原量，从而该善微循环，保护神经组织。
2.5 血管扩张药
酚妥拉明是a-受体阻断剂，能扩张微动脉，缓解微血管痉挛，改善微循环灌注。对大脑皮层有明显的镇痛作用，可通过植物神经调节血管紧张度和平滑肌，扩张全身小动脉、静脉。增加周围微循环血量，阻止红细胞、血小板聚集，降低血流阻力，加速血液流动，改善微循环。
2.6 神经生长因子(NGF)
NGF属肽类激素，在一定程度上能降低DPN的发生。动物实验显示，糖尿病大鼠的血浆及神经节中NGF含量下降，补充外源性NGF有利于神经轴索的修复和再生。人工合成的RHN和IGF-1(胰岛素样生长因子)对末梢神经病变有较好的改善作用，表现为感觉神经的病理性再生，可部分获得逆转，同时可阻止痛觉过敏的进展 ......
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