腹腔镜胆囊切除术后并发症的预见性护理
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[摘要]目的：掌握腹腔镜胆囊切除术后并发症的观察与护理方法。方法：选择2001年3月～2008年12月我院行腹腔镜胆囊切除术患者2 242例，对其术后并发症的观察与护理进行总结。结果：2 240例患者康复出院，2例死亡。结论：腹腔镜胆囊切除术后要密切观察病情，及时发现术后并发症，为挽救患者生命争取时间。
[关键词]腹腔镜；并发症；预见性护理
[中图分类号]R473.6 [文献标识码]C [文章编号]1673—7210(2009)04(b)—102—02
微创外科手术具有创伤小、痛苦小、恢复快及瘢痕小等优点，已迅速普及，得到了广大患者的欢迎和社会的认可，但是微创手术是在患者身上打几个“钥匙孔”，医生通过“一孔之见”为患者手术。术后并发症是难以避免的。因此，预见其术后潜在并发症，早期或超早期手术，是提高手术成功率的保证。笔者通过对2001年3月～2008年12月2 242例行微创手术的患者进行预见性护理，取得很好的疗效，现报道如下：
1 一般资料
本组共2 242例，其中，胆囊结石2 026例，胆囊息肉216例。男性968例，女性1 274例，年龄4～88岁。
2 结果
2 240例患者康复出院，2例死亡。发生术后并发症63例，其中，出血8例，胆瘘2例，呼吸道梗阻12例，急性尿潴留8例，皮下气肿1例，腰背、肩胛痛12例，皮肤水泡14例，腹腔积液2例，急性肾功能不全1例，呼吸困难3例。
3 潜在并发症的预见性护理
预见性护理程序是以整体护理观为指导，有目标、有预见性地为患者提供最优质的服务的科学方法，采取先预防后治疗的原则，做到早期预防，及时发现，及时采取措施，降低术后潜在并发症的发生率，提高手术治疗效果，促进患者康复。
3.1 术后出血
术后出血是腹腔镜胆囊切除术后最危险的并发症，发生在术后8 h以内，原因多为钛夹脱落或胆囊床渗血，是直接影响手术效果的主要原因，本组病例中有8例出血，2例死亡。死亡的2例是我院刚开展腹腔镜手术时，由于经验不足，认为微创手术创伤小，观察不及时，待发现后重新进人手术室止血，因患者出血过多，术后一直昏迷，7 d后死亡。6例由于发现及时，经过再次手术止血后痊愈。故术后要密切观察病情，给予心电监护，观察生命体征及SpO2变化，血压控制在110～150/70～90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。血压过高可导致出血，过低使组织灌注不足。注意观察全身反应，有无腹部症状及术口有无渗血，观察患者面色、精神状况。术后注意保持腹腔引流管通畅，避免扭曲、受压，防止引流液反流，观察并记录引流液的颜色、性质，正常情况下无引流液或有少量淡红色血性液体，引流量为1～50 ml。若引流液由淡红转为鲜红色，引流量超过50 ml，患者出现苍白、乏力、出冷汗、口干，立即报告医生，并做好再次手术止血的准备。女性患者月经期间暂停手术，以避免经期凝血功能下降，术后易引起出血。在死亡的2例患者中。有1例就是经期手术，术后缓慢渗血，症状、体征不明显，待发现出血时，虽经再次手术抢救，但仍未能挽救患者生命。
3.2 胆瘘
多为胆囊管残端夹闭不完全、钛夹松脱、迷走胆管漏引起，故微创手术后应注意观察患者腹痛情况，要与术口疼痛区分，胆汁瘘是全腹剧痛，有压痛、反跳痛，呈持续状，并逐渐加重。而术口疼痛逐渐减轻，嘱患者术后3周内勿拿超过5 kg的重物，勿暴饮暴食，以免胆囊床肽夹脱落，发生胆汁瘘。同时注意观察腹腔引流液的颜色、性质和量，若引流液中有胆汁，根据引流量的多少判断胆汁是来自胆囊床溢漏；还是胆管损伤。若为少量胆汁溢出，只要引流管通畅，可自行停止溢漏；若胆汁量较多，多为胆道损伤，应通知医生处理。本组病例中，有2例胆汁漏，1例是术后发现患者腹腔引流管有少量胆汁流出。患者巩膜有轻度黄染。经B超检查发现为胆汁漏，经抗感染治疗后痊愈出院。另1例是出院1周后，由于暴饮暴食，突然出现剧烈腹痛，在当地医院诊断为急性阑尾炎并行阑尾切除术，术中发现为胆囊床钛夹脱落引起的胆汁漏，后行T形管引流，20 d后患者康复出院。
3.3 呼吸道梗阻
全麻术后呼吸道分泌物增多，手术时气管插管引起喉头水肿，舌后坠。口咽部分泌物、呕吐物误吸，导致肺部感染。故应做好呼吸道护理，术前督促患者禁烟禁酒，指导其做深呼吸及有效咳嗽，注意保暖，预防感冒。患者术后未完全清醒时，应去枕平卧，头偏向一侧，防止呕吐物、分泌物吸入气管引起窒息或吸入性肺炎。患者舌后坠、呼吸有鼾声时应将患者唤醒。全麻术后常规准备吸痰器，及时吸出呼吸道分泌物及呕吐物，同时鼓励患者多饮水，便于痰液咳出，不能自行咳痰者给予吸痰，吸痰时动作要轻柔，每次吸痰时间不超过15 s，防止吸痰过频损伤气管黏膜，但又要防止吸痰不及时造成气道不畅，通气量下降。引起窒息。
3.4 呼吸困难
腹腔镜胆囊切除术中，因人工气腹CO2弥散进入血，腹腔内高压，影响膈肌运动，导致潮气量减少，C2潴留，PaC2升高而发生高碳酸血症，术后应严密观察呼吸情况，给予氧气吸入3 h，氧流量为2-4 L/min，防止C2气腹造成的高碳酸血症，本组病例中有3例出现呼吸困难，给予加大氧流量，几分钟后患者症状缓解。
3.5 急性尿潴留
腹腔镜胆囊切除术后2～4 h要督促患者排尿，排尿时应在床上用便盆或尿壶接，术后6 h内避免下床活动而引起其他并发症。本组病例中有1例女患者术后4 h由于不愿意在床上用便盆排尿，非要下床，责任护士即扶患者在床旁排尿，当即就发现腹腔引流管有大量血液快速流出，即通知医生，快速送患者到手术室行开腹止血，术中发现钛夹脱落，出血2 000 ml，经止血后该患者康复出院。
3.6 皮下气肿
主要是腹腔镜手术时，C2气体做人工气腹。术中C2气腹压力过高，C2气体通过术口弥散进入皮下所致，此时局部皮肤肿胀，按压有捻发音，本组病例中有1例皮下气肿，24 h C2气体弥散后自行好转，一般不需处理。
3.7 切口感染
患者术口一般用创可贴。术口观察术口有无渗血，术后1 d应更换创可贴1次，术后2 d应将创可贴取下。由于腹部皮肤嫩，许多患者由于对创可贴过敏，局部皮肤出现水泡、破溃，此时应用龙胆紫涂擦，1～2 d后能自行愈合，注意保持术口清洁干燥。本病例中。有1 238例对创可贴过敏。有14例皮肤出现水泡，由于处理妥当，未发生皮肤感染。
3.8 急性肾功能不全
患者入院时监测血肌酐、尿素氮、电解质、尿常规。及早预测肾功能，因此，患者术后要记录24 h出入量，记录尿量及颜色。本组中有1例急性肾功不全，经处理后痊愈出院。
3.9 肠粘连
术后鼓励患者早期下床活动，以利于肠蠕动恢复。防止术后肠粘连，术后1～2 d根据身体恢复情况适当活动 ......
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