腹膜透析患者的病情观察及护理
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[摘要]目的：探讨腹膜透析植管患者术前、术后及并发症的护理，并对腹膜透析患者的病情进行观察。方法：选择慢性肾功能衰竭尿毒症期的患者进行腹膜透析植管术。术后根据病情需要分别采取立即透析或2周后透析，患者每天透析液的量和透析液浓度根据其临床症状和体征来决定。结果：患者手术成功率为100%，未发生腹壁或腹腔感染、漏液、腹腔出血、堵管等并发症。结论：12例慢性肾功能衰竭患者进行腹膜透析植管术，术后均采用持续不卧床腹膜透析，疗效显著，改善了患者因慢性肾功能衰竭合并的高血压、贫血、酸碱代谢紊乱及营养不良等。
[关键词]慢性肾功能衰竭；腹膜透析植管术；护理
[中图分类号]R473.5 [文献标识码]C [文章编号]1673—7210(2009)04(b)—107—02
2003年6月～2004年7月，我院先后为12例慢性肾功能衰竭患者进行了腹膜透析植管术，疗效显著，现将对患者的观察及护理体会报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组共12例，男5例，女7例；年龄33～61岁，平均46.6岁。慢性肾小球肾炎8例，高血压肾小动脉硬化2例，药物性间质性肾炎2例。
1.2 治疗方法
患者均在局部麻醉下行腹膜透析导管植入术，术后行腹膜透析治疗。
2 结果
患者手术成功率为100%，未发生腹壁或腹腔感染、漏液、腹腔出血、堵管等并发症。
3 护理
3.1 术前护理
按医嘱做好各项术前检查，向患者讲解手术方式及术前、术后的注意事项，对有思想顾虑、害怕手术的患者，则要设法消除其顾虑。减轻其心理压力。备皮范围为下腹部及会阴。术前排空尿液。
3.2 术后护理
腹透置管后的观察及护理：注意切口有无渗液、渗血，有无水肿及脓性分泌物，1～3 d换药1次，7～10 d拆线。患者术后取半卧位或坐位，防止咳嗽、恶心、呕吐，以防漂管。对有心功能衰竭、肺内感染引起呼吸困难及呼吸道分泌物增多患者，给予吸氧，保持口腔清洁，口腔雾化吸入化痰药，促进分泌物排出。对合并尿毒症性脑病伴频繁抽搐的患者，在给予对症治疗的同时，应密切观察有无舌后坠，以免阻塞呼吸道造成窒息，避免因抽搐、一过性意识丧失造成舌咬伤、坠床。观察腹透管是否通畅，有无蛋白团、血性透出液及血块阻塞。本组患者术后出现蛋白块3例，血性透出液2例，血块阻塞未发生，蛋白块阻塞腹透管2例次，发生阻塞时，用100 ml生理盐水+肝素钠1 250 U快速推注，均一次性解决腹透管阻塞。切不可抽吸，以免大网膜吸入腹透管微孔，也不可用金属探条插入腹透管。观察超滤情况，并详细记录正超量或负超量。我院采用上海华源长富药业有限公司生产的腹膜透析液。容量为2 000 ml/袋，浓度分别为1.50%、2.50%和4.25%。选用何种浓度的透析液，应根据患者的临床症状和体征来决定。如无明显水钠潴留，则选用1.5%透析液；如水钠潴留明显，伴充血性心衰或肺水肿等症状，则选用2.5%或4.25%的透析液进行超滤。在透析并超滤治疗过程中，超滤多长时间，何时终止超滤，应按照透析充分性评估标准决定。透析充分时应没有明显的尿毒症症状。如食少、纳差、恶心、呕吐、全身皮肤瘙痒等。在对这些症状进行评估时应注意排除尿毒症本身所致。不能将其他疾病所致的症状误认为透析不充分所致。透析充分时血压控制良好，无明显水肿，注意有些水肿可能比较隐匿。本组12例患者治疗初期因水钠潴留伴充血性心衰、肺水肿等而进行超滤者7例。时间7～12 d不等。2例患者在长达6个月的透析治疗过程中发现经常使用2.5%或4.25%的透析液超滤。经详细了解病情，患者透露经常不自觉地大量饮水造成水不能及时等量排出体外，导致水潴留。由此可见。嘱患者控制水摄入量是必要的，否则，长期超滤会引起腹膜功能下降。影响透析效果。
3.3 透析并发症的护理
3.3.1 预防腹膜炎腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症，也是导致腹膜透析失败的常见原因之一。因此，预防腹膜炎是极其重要的。保持环境清洁、整齐，空气清新，对腹透患者集中管理。每天用消毒液擦床头柜、拖地2次，紫外线照射2次/d，30 min/次，非卧床患者更换透析液应在透析室进行。透析液温度为37～38℃，用干燥恒温箱，勿用热水直接浸泡，也可用微波炉。严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀，袋有无破损、漏液。腹透置管出口的护理：每周更换出口处的敷料2次，同时检查出口处周围皮肤有无红肿，如疑有感染要加强换药。透析液的观察：正常情况下，每周做1次常规细菌培养，患者出现腹痛时，应及时将腹中透析液放出，观察是否混浊，如混浊，应留取标本送常规、生化或培养，并给予腹腔冲洗至透析液清亮，根据培养结果遵医嘱合理应用抗生素。
3.3.2 预防腹腔出血对腹透患者做好宣教工作，指导患者保护伤口及腹透管，防止下腹部剧烈活动或挤压等。减少腹腔感染。透析液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压及酸碱度，刺激腹膜而致粘连，使毛细血管受损。
3.3.3 预防低蛋白血症和电解质紊乱腹透患者应给予优质高蛋白饮食，蛋白质摄入量为1.0～1.2 g/kg·d)，如鲜奶、鸡蛋、瘦肉。注意补充维生素，可在饮食或药物中补充。补充必需氨基酸或a-酮酸对慢性肾衰患者有其独特的重要性。近年来有人报道应用胰岛素样生长因子(IGF-1)或重组生长因子(rHuGH)治疗慢性肾衰患者的营养不良，这些化合物具有以下功能：改善形体构建、促进生长和伤口愈合、抑制急性分解代谢、改善慢性营养不良和激素抵抗(如糖尿病胰岛素抵抗)等。
慢性肾衰腹膜透析患者由于饮食中肉毒碱摄入减少、肾脏合成肉毒碱降低以及腹透丢失等因素出现肉毒碱代谢异常。Buoncristian等报道一组腹透2年的患者，发现血浆游离肉毒碱水平进行性下降。我院对9例慢性肾衰腹透患者应用左旋肉毒碱口服液治疗3个月，剂量为1.0 g，每天2次，结果发现，治疗后患者血浆游离肉毒碱浓度明显升高，血浆总蛋白、清蛋白及转铁蛋白有所增加，红细胞C3b花环率明显上升。
3.3.4 预防腹壁及外生殖器水肿腹透患者腹壁和外生殖器水肿的最常见原因为腹透液渗漏。处理：①卧床休息，加强营养，纠正糖、蛋白质代谢紊乱，促进腹膜破口愈合。尽量避免咳嗽等使腹压增加的情况，必要时用止咳嗽药。②减少透析量，每次1 000 ml，也可停透2～3 d，隔天向腹腔注入含肝素的透析液，保证每天有部分时间腹腔内没有水分。③如以上措施无效，可行手术修补术。
3.3 ......
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